Manifestações neurológicas e neurofisiológicas, padrão de inativação do X e biomarcadores nas heterozigotas para Adrenoleucodistrofia ligada ao X.

Abstract

A Adrenoleucodistrofia ligada ao X (X-ALD) é uma doença hereditária dos peroxissomos causada por mutações no gene ABCD1 -ATP-binding cassete (ABC), subfamília D, membro 1- um meio transportador peroxissômico: a proteína da adrenoleucodistrofia (ALDP). Bioquimicamente, a X-ALD é caracterizada pelo acúmulo de ácidos graxos de cadeia muito longa (VLCFA) e pelo impedimento parcial da Q-oxidação destes lipídeos no peroxissomo. O espectro clínico masculino varia desde insuficiência adrenal isolada, mieloneuropatia lentamente progressiva (AMN) a desmilelinização cerebral generalizada. As heterozigotas sintomáticas desenvolvem um quadro degenerativo e lentamente progressivo similar a AMN masculina. Por apresentarem a forma “pura” AMN, as heterozigotas foram escolhidas como modelo de estudo da mieloneuropatia da X-ALD. Estudamos uma coorte de 33 heterozigotas em relação a suas manifestações neurológicas e neurofisiológicas e correlacionamos à idade, duração da doença, tipos e localização das mutações, padrão de inativação do cromossomo X e através de um marcador de dano neuronal: a Enolase (NSE). Métodos: 39 heterozigotas previamente diagnosticadas em nossa instituição foram convidadas a participar e, após o consentimento, 37 realizaram o screening inicial. Quatro foram excluídas por apresentarem outras possíveis causas de mieloneuropatia. Trinta e três foram incluídas no grupo final e avaliadas através de duas escalas clínicas para mielopatia (JOA e SSPROM), de estudos de neurocondução periférica (NCS) e de potenciais evocados somatossensitivos (SEP). O padrão de inativação foi estudado através do ensaio de metilação HUMARA e a NSE medida através de ensaio de eletroquimiluminescência. Os dados foram correlacionados com variáveis demográficas e tipo e posição da mutação. C26:0 e C26:0/C22:0 previamente coletados também foram analisados. Resultados: 33 mulheres (29 sintomáticas) foram avaliadas. Sintomáticas e assintomáticas tinham diferenças significativas (m±dp) em relação à idade (43.9 ± 10.2 VS 24.3 ± 4.6), JOA (14.5 ± 1.7 VS 16.6 ± 0.2) e SSPROM (86.6± 7.9 VS 98.4 ± 1.1) escores (p<0.05). Ambas, JOA (r = -0.68) e SSPROM (r = -0.65) correlacionaram-se com a idade independente do estado sintomático (p = 0.0001, Spearman). Não houve achados importantes nos NCS, exceto pela amplitude do nervo fibular superficial com a idade ao início dos sintomas (rs = 0.55, p = 0.015). De todas heterozigotas, 72% apresentaram latências prolongadas na condução central ascendente dos membros inferiores avaliadas através do P40. SSPROM e P40 foram significativamente correlacionados (rs = -0.47, p = 0.018). Os tipos e posições das mutações e o padrão de lyonização não foram associados ao estado da doença. Os valores de NSE foram diferentes entre as heterozigotas e controles (12.9 ± 7 e 7.2 ± 7 Zg/l p = 0.012, Mann-Whitney U). Os valores dos VLCFA eram diretamente proporcionais ao aumento da idade da paciente no momento da coleta. Discussão: manifestações neurológicas correlacionam-se claramente com a idade e foram bastante comuns na presente coorte. Não houve explicações moleculares sobre porque algumas mulheres são mais afetadas que outras. Ambas, JOA e SSPROM foram capazes de discriminar as assintomáticas das sintomáticas. As escalas, o P40 e a NSE podem ser ferramentas úteis para acompanhar a progressão da doença em futuros estudos. Os achados neurofisiológicos reforçam a idéia prévia de que a doença neurológica nas mulheres acomete predominantemente as vias medulares com padrão ascendente e que o início dos sintomas possa ser simplesmente uma questão de tempo.

X-linked adrenoleukodystrophy (X-ALD) is an inherited peroxisomal disorder caused by mutations in the ABCD1 gene - ATP-binding cassette (ABC) transporter ABCD1, subfamily D, member 1- a peroxisomal half transporter: the adrenoleukodystrophy protein (ALDP). Biochemically, X-ALD is characterized by accumulation of very longchain fatty acids (VLCFA) and partially impaired peroxisomal Q-oxidation. The clinical spectrum in males with X-ALD ranges from isolated adrenocortical insufficiency and slowly progressive myeloneuropathy (AMN) to devastating cerebral demyelination. The symptomatic heterozygotes develop a slowly progressive degenerative picture similar to the male AMN. Due to the “pure” AMN presentation of the heterozygotes, they were chosen as our model of X-ALD myeloneuropathy. We studied a cohort of 33 X-ALD heterozygotes in regards to their neurological and neurophysiological manifestations and correlated them with age, disease duration, types and position of mutations, X inactivation pattern, and the serum concentration of a neuron damage marker: Enolase (NSE). Methods: 39 heterozygotes previously diagnosed in our institution were invited to participate and, after consent, 37 went through the initial screening. Four were excluded due to the presence of other possible causes of myeloneuropathy. Thirty three were evaluated through two clinical scales for myelopathy (JOA and SSPROM); peripheral nerve conduction studies (NCS) and somatosensory evoked potentials (SEP). The inactivation pattern was tested by HUMARA methylation assay, and serum NSE was measured through eletrochemiluminescent assay. The data was correlated with demographic variables and type and position of the mutation. C26:0 and C26:0/C22:0 ratios were also analyzed. Results: 33 women (29 symptomatic) were analyzed. Symptomatic and asymptomatic women presented significantly different m±sd ages (43.9 ± 10.2 vs 24.3 ± 4.6), JOA (14.5 ± 1.7 vs 16.6 ± 0.2) and SSPROM (86.6± 7.9 vs 98.4 ± 1.1) scores (p<0.05). Both JOA (r = -0.68) and SSPROM (r = -0.65) correlated with age, irrespectively of the disease status (p = 0.0001, Spearman). There were no remarkable findings on NCS except for the fibular superficial nerve amplitudes that correlated with age at onset of symptoms among the heterozygotes (rs = 0.55, p = 0.015). Of all heterozygotes, 72% presented delayed latencies in the central ascending conduction studies from the lower limbs: P40. SSPROM and P40 latency were significantly correlated (rs = -0.47, p = 0.018). Types and positions of mutations and inactivation pattern were not associated with the disease status. NSE values were different between heterozygotes and controls (12.9 ± 7 and 7.2 ± 7 Zg/l p = 0.012, Mann-Whitney U). The higher the VLCFA levels and the more skewed the inactivation pattern as the older the women were at the time of the VLCFA sample collection. Discussion: neurologic manifestations clearly correlated to age and were quite common in the present cohort. There were no molecular clues to explain why some women were more affected than others. Both JOA and SSPROM scales were able to discriminate the asymptomatic from the symptomatic heterozygotes. Both scales plus P40 latency and NSE might be useful tools to follow the disease progression in future studies. The neurophysiologic findings supported the previous idea that the neuronal disease in the women has a predominant spinal cord involvement with an ascending pattern and that the beginning of symptoms might be a matter of time.