Avaliação de polimorfismos nos receptores do tipo toll na resposta ao tratamento com talidomida e prednisona em pacientes com eritema nodoso hansênico

Abstract

O eritema nodoso hansênico (ENH) é uma complicação inflamatória dolorosa causada por uma resposta imune humoral ao Mycobacterium leprae. Acomete especialmente pacientes classificados como multibacilares, com a presença de nódulos eritematosos subcutâneos que podem ulcerar. O tratamento do ENH tem como objetivo principal o controle da inflamação aguda e da neurite, aliviar a dor e o desconforto e, prevenir o desenvolvimento e extensão de lesões. No Brasil, os medicamentos mais utilizados são talidomida e prednisona. Receptores do tipo toll (TLRs) são receptores de membrana que atuam no reconhecimento de microrganismos para ativar eventos de sinalização de resposta imune a jusante. Após o contato com seus ligantes, vias de sinalização intracelular são ativadas, levando a ativação e transcrição de moléculas próinflamatórias. Alguns desses receptores foram identificados como capazes de reconhecer o M. leprae e, desencadear ampla resposta antimicrobiana e inflamatória. Polimorfismos em genes que codificam as proteínas TLRs, podem ser determinantes no curso da hanseníase e aparecimento de ENH. Assim, o objetivo desse trabalho foi avaliar a influência de variantes genéticas em genes TLR na resposta ao tratamento do ENH com talidomida e prednisona. 130 pacientes com ENH tratados com talidomida e/ ou prednisona foram selecionados em Porto Alegre (RS), Fortaleza (CE), Imperatriz (MA), São Luis (MA) e Monte Negro (RO). Foram analisadas até seis consultas previamente registradas no prontuário dos pacientes com a coleta de dados demográficos, histórico de hanseníase e ENH. O DNA dos pacientes foi extraído de amostras de saliva e sangue periférico. Os polimorfismos rs4833095/TLR1, rs3804099/TLR2, rs1927914/TLR4 e rs5743810/TLR6 foram genotipados usando a técnica de PCR em tempo real. O teste de qui-quadrado foi utilizado para avaliar o equilíbrio de Hardy-Weinberg para todos os polimorfismos. O método das equações de estimativa generalizada (GEE) foi utilizado para avaliar a influência dos polimorfismos na variação da dose de talidomida e prednisona. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o SPSS versão 20. Descobrimos que a dose de talidomida nos genótipos CT e TT de TLR1/rs4833095 variou em torno de 48mg entre as regiões Norte e Sul (p=0.001). Para TLR2/rs3804099, a variação também ocorreu de acordo com a região do paciente. Em todos os genótipos desse SNP (CC, CT e TT), os pacientes da região Sul receberam uma média de 45,3mg a menos de talidomida em comparação à região Norte (p=0.001). Na prednisona, o efeito dos genótipos de CT e CC na variação da dose dependiam do tempo (p=0.018). Identificamos que o efeito do genótipo na variação da dose de talidomida nos genótipos AA e AG de TLR6/rs5743810 também depende do tempo. Durante o tratamento, pudemos observar uma redução de dose apenas para indivíduos com AG e GG. A análise da associação entre as variantes genéticas e a manifestação de efeitos adversos mostrou associação entre o genótipo TT de TLR1/rs4833095 e edema (p=0.019). Além disso, os genótipos TT de TLR2/rs3804099 (p=0.016) foram associados a efeitos dermatológicos adversos, prurido, pele seca e perda de cabelo. Ainda existem muitas lacunas sobre o mecanismo de interação entre os diferentes TLRs e M. leprae e, sobre como eles podem interferir no curso e no tratamento da doença. No entanto, este estudo mostra que a avaliação dos TLRs pode auxiliar no entendimento da resposta ao tratamento do ENH com talidomida e prednisona.

Erythema nodosum leprosum (ENL) is a painful inflammatory complication caused by a humoral immune response to Mycobacterium leprae. It especially affects patients classified as multibacillary, with the presence of subcutaneous erythematous nodules that may ulcerate. The treatment of ENL has the main objective of controlling acute inflammation and neuritis, relieving pain and discomfort and preventing the development and extension of injuries. In Brazil, the most used drugs are thalidomide and prednisone. Toll-type receptors (TLRs) are membrane receptors that act in the recognition of microorganisms to activate signaling events of the downstream immune response. After contact with their ligands, intracellular signaling pathways are activated, leading to the activation and transcription of pro-inflammatory molecules. Some of these receptors have been identified as capable of recognizing M. leprae and, triggering a wide antimicrobial and inflammatory response. Polymorphisms in genes that encode TLR proteins may be determinants in the course of leprosy and the appearance of ENL. Thus, the objective of this work was to evaluate the influence of genetic variants on TLR genes in the response to treatment of ENL with thalidomide and prednisone. 130 patients with ENL treated with thalidomide and/or prednisone were selected in Porto Alegre (RS), Fortaleza (CE), Imperatriz (MA), São Luis (MA) and Monte Negro (RO). Up to six visits previously recorded in the patients' medical records were analyzed with the collection of demographic data, leprosy history and ENL. The patients' DNA was extracted from saliva and peripheral blood samples. The rs4833095/TLR1, rs3804099/TLR2, rs1927914/TLR4 and rs5743810/TLR6 polymorphisms were genotyped using the real-time PCR technique. The chi-square test was used to assess the Hardy-Weinberg balance for all polymorphisms. The method of generalized estimation equations (GEE) was used to evaluate the influence of polymorphisms on the variation of the dose of thalidomide and prednisone. All statistical analyzes were performed using SPSS version 20. We found that the dose of thalidomide in the CT and TT genotypes of TLR1/rs4833095 varied around 48mg between the North and South regions (p=0.001). For TLR2/ rs3804099, the variation also occurred according to the patient's region. In all genotypes of this SNP (CC, CT and TT), patients in the South region received an average of 45.3mg less thalidomide compared to the North region (p=0.001). In prednisone, the effect of CT and CC genotypes on dose variation depended on time (p=0.018). We identified that the effect of the genotype on the variation of the thalidomide dose in the AA and AG genotypes of TLR6/rs5743810 also depends on time. During treatment, we were able to observe a dose reduction only for individuals with AG and GG. Analysis of the association between genetic variants and the manifestation of adverse effects showed an association between the TT genotype of TLR1 rs4833095 and edema (p=0.019). There are still many gaps about the interaction mechanism between the different TLRs and M. leprae and about how they can interfere with the course and treatment of the disease. However, this study shows that the evaluation of TLRs can help in understanding the response to the treatment of ENL with thalidomide and prednisone.