Câncer de mama : modelo de remuneração empregado por uma operadora de plano de saúde

Abstract

Introdução: No Brasil, os planos de saúde já movimentam cerca de R$ 200 bilhões ao ano, dos quais R$ 161,5 bilhões diretamente no atendimento assistencial de seus 48.238.177 beneficiários. Devido aos aumentos crescentes de custos do sistema de saúde suplementar e, também, buscando cada vez mais atenção ao paciente, há muito se estuda novos modelos de remuneração como alternativa para substituir o Fee for Service. Objetivo: Descrever o modelo de remuneração empregado por uma operadora de planos de saúde em 2019 a seus prestadores referente à patologia câncer de mama. Apresentar modelo de remuneração alternativo ao utilizado pela operadora para a patologia de câncer de mama. Métodos: Pesquisa documental nas contas pagas aos prestadores de serviços que realizaram procedimento de câncer de mama no período de 01/01/2019 a 30/12/2019. Resultados: Em 2019 foram realizadas 1028 autorizações de pagamento, resultando em gastos na ordem de R$ 3.451.165,89, distribuídos em eventos ambulatoriais, cirurgia ambulatorial e internação. Desse total, medicamentos correspondeu a 64,5% das despesas. Fee for Service foi o único modelo utilizado por esta operadora para remuneração dos serviços prestados. O modelo Bundle foi destacado para a patologia de câncer de mama, porque se trata de um modelo com maior previsibilidade e aumento da eficiência nos custos e nos cuidados. Esse modelo de remuneração preconiza a avaliação da qualidade dos serviços prestados, sendo necessária a adoção de indicadores e ferramentas que viabilizem as previsões. Conclusão: A implantação do modelo Bundle requer diagnóstico precoce, estímulo de ação e prevenção e busca ativa dos beneficiários para adesão ao modelo de tratamento; garantir que o beneficiário, com suspeita ou diagnóstico de câncer de mama, siga os protocolos para o cuidado, através da rede referenciada, visto que a operadora em questão disponibiliza uma rede de livre escolha a seus beneficiários.

Introduction: In Brazil, health plans already move around R$ 200 billion a year, of which R$ 161.5 billion are directly related to assistance to its 48,238,177 beneficiaries. Due to the increasing costs of the supplementary health system and, also, increasingly seeking patient care, new models of remuneration as an alternative to replace the Fee for Service have been studied for a long time. Objective: To describe the compensation model used by a health plan operator in 2019 for its providers regarding breast cancer pathology. Methods: Documentary research on bills paid to service providers who underwent breast cancer procedure in the period from 01/01/2019 to 12/30/2019. Results: In 2019, 1028 payment authorizations were carried out, resulting in expenses in the order of R$3,451,165.89, distributed in outpatient events, outpatient surgery and hospitalization. Of this total, medicines accounted for 64.5% of expenses. Fee for Service was the only model used by this operator to pay for the services provided. The Bundle model was highlighted for breast cancer pathology, because it is a model with greater predictability and increased efficiency in costs and care. This remuneration model advocates the assessment of the quality of services provided, requiring the adoption of indicators and tools that make the forecasts feasible. Conclusion: The implementation of the Bundle model requires early diagnosis, encouragement of action and prevention, and an active search for beneficiaries to adhere to the treatment model; ensure that the beneficiary, with suspicion or diagnosis of breast cancer, follows the protocols for care, through the referenced network, since the operator in question provides a network of free choice to its beneficiaries.