Estudo de polimorfismos presentes no gene que codifica N-acetiltransferase 2 e associação com hepatotoxicidade em pacientes com tuberculose tratados com RHZ

Abstract

Mycobacterium tuberculosis é responsável por dois milhões de mortes e oito milhões de indivíduos infectados por ano. Com o aumento da incidência da tuberculose (TB) em todo o mundo, um grande número de pacientes está sob alto risco de desenvolver efeitos adversos graves quando tratados com fármacos anti-TB. Isoniazida (INH) é um dos fármacos anti-TB mais antigos e mais efetivos, entretanto é o principal indutor de hepatotoxicidade. INH é metabolizada no fígado principalmente pela enzima N-acetiltransferease 2 (NAT2). Diferenças na toxicidade da INH foram atribuídas à variabilidade genética no gene que codifica NAT2. Os polimorfismos de NAT2 são muito comuns na população humana, e, os indivíduos podem ser classificados com fenótipos de acetilação rápida e lenta. Acetiladores lentos apresentam uma incidência maior de hepatotoxicidade que os acetiladores rápidos. Acetiladores rápidos são mais suscetíveis a desenvolver falência terapêutica. Desta forma, os objetivos principais deste estudo foram: (a) verificar a freqüência de polimorfismos de NAT2, (b) determinar o perfil de acetilação de NAT2 e sua relação com a incidência de reações adversas gastrointestinais e hepatotoxicidade induzida por fármacos anti-TB e (c) determinar os fatores de risco clínicos para hepatotoxicidade em uma população do Sul do Brasil. Um estudo de coorte prospectivo foi realizado incluindo 254 pacientes com TB provenientes do ambulatório do Hospital Sanatório Partenon (Porto Alegre, Rio Grande do Sul) usando rifampicina (RMP), isoniazida (INH) e pirazinamida (PZA). Uma entrevista, termo de consentimento livre e esclarecido e a revisão dos prontuários médicos foram obtidos para cada paciente incluído no estudo. A genotipagem de NAT2 foi realizada através da técnica de seqüenciamento direto. Os resultados obtidos foram analisados através de análises univariadas e regressão logística múltipla. Dos 254 pacientes analisados, 69 (27,2%) eram acetiladores lentos e 185 (72,8%) acetiladores rápidos. Sessenta e cinco (25,6%) pacientes eram HIV positivos. Trinta e três (13%) e 14 (5,5%) pacientes desenvolveram efeitos adversos gastrointestinais e hepatotoxicidade, respectivamente. Dos 14 pacientes com hepatotoxicidade, 9 (64,3%) eram acetiladores lentos e 5 (35,7%) acetiladores rápidos. Sexo, idade, infecção por HCV, abuso de álcool e os níveis de aminotransferases antes do início do tratamento não foram encontrados como fatores de risco para hepatotoxicidade. Entretanto, a análise da regressão logística múltipla mostrou que o perfil de acetilação lenta e infecção por HIV (p<0.05) foram fatores de risco independentes para hepatotoxicidade. Nossos achados demonstraram que pacientes com HIV positivo e perfil de acetilação lenta estão significativamente associados com um risco maior de desenvolvimento de hepatotoxicidade. A genotipagem de polimorfismos de NAT2 pode ser uma ferramenta útil para predizer hepatotoxicidade aos fármacos anti-TB nesta população.

Mycobacterium tuberculosis is responsible for two million deaths and eight million newly infected patients per year. As its incidence increases world-wide, a greater number of patients may be at risk for severe adverse drug reactions when treated with antituberculosis chemotherapy. Isoniazid (INH) is one of the oldest, but still one of the most effective antituberculosis agents and it is also the main drug to induce hepatotoxicity. INH is metabolized in the liver mainly by N-acetyltransferase 2 (NAT2), and the differences in its toxicity were attributed to genetic variability in NAT2 gene. The NAT2 polymorphism is very common in the human population, and individuals can be classified into fast and slow acetylator phenotypes. Slow acetylators have a higher incidence of anti-TB drug-induced hepatitis than fast acetylators. Fast acetylators are more susceptible to develop therapeutic failure. In this way, the main objectives of this study were: (1) to verify the frequency of NAT2 polymorphisms, (2) to determine the NAT2 acetylation profile, the relation to the incidence of gastrointestinal adverse drug reactions and antituberculosis drug induced hepatotoxicity, and (3) to determine the clinical risk factors for hepatotoxicity in a population from southern Brazil. A prospective cohort study including a total of 254 TB outpatients from Hospital Sanatorio Partenon (Porto Alegre, Rio Grande do Sul) using isoniazid (INH), rifampicin (RMP) and pirazinamide (PZA) was done. An interview, a written informed consent and a review of medical records were obtained from each patient included in this study. NAT2 genotyping was performed by direct PCR sequencing. The results obtained were analyzed through the univariate analysis and multiple logistic regression. From 254 patients analyzed, 69 (27.2%) were slow and 185 (72.8%) fast acetylators. Sixty-five (25.6%) patients were HIV positive. Thirty-three (13%) and 14 (5.5%) patients developed gastrointestinal ADR and hepatotoxicity, respectively. From 14 hepatotoxicity patients, 9 (64.3%) were slow and 5 (35.7%) were fast acetylators. Sex, age, HCV infection, alcohol abuse, baseline aminotransferases were not found as risk factors for hepatotoxicity. However, logistic regression analysis showed that slow acetylator status and the presence of immunodeficiency virus (HIV) (p<0.05) were independent risk factors for hepatotoxicity. Our findings showed that HIV positive patients and bearing slow acetylation profile are significantly associated with a higher risk of developing hepatotoxicity. The genotyping of NAT2 polymorphisms may be a useful tool in this setting for predicting hepatotoxicity by antituberculosis agents.