Redes de atenção em saúde : o dilema dos pequenos municípios

Abstract

O avanço da descentralização e a consolidação da municipalização na área da saúde após a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) têm ocorrido gradualmente e com diferenças significativas entre regiões e entre municípios. Realizamos uma investigação que teve como objetivo geral analisar a rede de atenção à saúde aos portadores de doenças cardiovasculares em dois municípios de pequeno porte pertencentes à 16ª Coordenadoria Regional de Saúde do RS. A abordagem foi qualitativa, do tipo estudo de casos múltiplos comparados. Partimos da tese de que municípios com semelhante estrutura de serviços de saúde, número de habitantes e condições socioeconômicas obtêm resultados diferentes no coeficiente de mortalidade (CM) por doenças cardiovasculares devido à organização e funcionamento de sua rede de atenção à saúde. A coleta e produção dos dados ocorreram por meio de pesquisa documental, grupos focais com equipes gestoras municipais e entrevistas com servidor da gestão estadual e gestores do serviço de referência regional em cardiologia, resultando em um total de 13 sujeitos. A trajetória assistencial percorrida por 4 usuários portadores de doenças cardiovasculares também foi utilizada na análise da rede de atenção à saúde. A interpretação de sentidos e a triangulação de dados foram a forma de tratamento do material empírico. A análise, baseada nos dois referenciais teóricos escolhidos (OPAS, 2011a e Fleury e Ouverney, 2007), expôs uma rede de atenção à saúde parcialmente integrada e relações de interdependência que, embora complementares, apresentam interesses divergentes e pouca confiança entre os atores – condição que dificulta o estabelecimento da governança em rede. São fatores que facilitam a organização e o funcionamento da rede: a definição clara do território e das referências regionais; a existência da Comissão Intergestores Regional (CIR) como espaço de pactuação e controle, mesmo que seus atores ainda não tenham assumido na plenitude seu papel; e a Atenção Básica como porta de entrada para o atendimento. Como dificuldades, salientamos: a pouca integração clínica e dos sistemas de informação entre os serviços da rede; a centralidade do Ministério da Saúde (MS) e da Secretaria Estadual da Saúde (SES) no estabelecimento de regras e domínio de recursos, gerando relações de coerção e não de cooperação entre os entes federados; pouco planejamento e monitoramento de avaliação da rede; baixa capacidade gerencial nos municípios e parâmetros definidos fora da rede – isto é, pelo MS; a quase ausência da participação social na governança da rede; o modelo de atenção ainda pouco atuante nas ações de promoção à saúde, prevenção às doenças e na intersetorialidade. Os mecanismos de cooperação identificados são motivados pela interdependência de recursos entre os atores e, como tais, são mantidos enquanto esta necessidade estiver presente. Os atores não aprofundam a cooperação além da prestação pontual de serviços. Não observamos o acompanhamento do usuário ao longo da rede pelos profissionais de saúde. A coordenação da constituição e funcionamento da rede está bastante concentrada na SES, embora a CIR seja o espaço oficial para isto. Ressaltamos o poder dos prestadores privados em todo o processo, fazendo com que o resultado nem sempre seja o mais adequado para atender as necessidades em saúde da população regional. A análise das trajetórias assistenciais dos usuários do SUS revelou obstáculos importantes para a integralidade e equidade na atenção à saúde destes municípios. As principais diferenças entre os municípios que parecem ter influência sobre o CM são: o tempo de emancipação do município e estruturação dos serviços de saúde, principalmente a Estratégia de Saúde da Família; o acesso precoce a exames e procedimentos preventivos; a diferença de expansão territorial e área rural; e a composição etária da população em relação ao percentual de idosos.

The advancing decentralization and the consolidating municipalization in health care post Sistema Único de Saúde (SUS) creation have grown very differently when comparing regions and counties. We’ve launched an investigation to analyze cardiovascular diseases-aimed health care in two small sized counties belonging to the 16th Coordenadoria Regional de Saúde do RS. We’ve approached the subject as a quality survey, comparing multiple cases. Our starting point was the notion that counties with similar health services structure, population and socio-economic profiles obtain different cardiovascular mortality rates due to their variant health care organization and operation. Data was produced and acquired through desk research, focus groups with state management teams and interviews with state and referral cardiology service managers, a total amount of 13 persons. Also, the analysis comprises health assistance paths covered by 4 distinct patients with cardiovascular diseases. The empirical material was handled in thorough rendering and triangulation. The analysis was based on two previously chosen theoretical backgrounds (OPAS, 2011a and Fleury & Ouverney, 2007) and exposed a partially incorporated health care system and interdependence relations which, despite being complementary, show divergent interests and little trust between actors – condition that toils the establishment of intertwined governance. Listed next are factors that ease health care organization and operation: clear definition of state territory and referral services; Comissão Intergestores Regional (CIR)’s existence as a control and settlement negotiation mediator – even though their actors haven’t fully taken over their functions; Primary Health Care as a service gateway. As difficulties encountered, we list: little clinical and information systems integration in health care; Ministério da Saúde (MS) and Secretaria Estadual da Saúde (SES)’s centrality in establishing rules and steering resources, thus creating coercing relationships; little planning and health care evaluation monitoring; counties have little managing aptitude and guidelines are defined elsewhere – in other words, by the MS; the near absence of social participation in health care governance; model care is still not fully active in health promoting events, in preventing illnesses and in intersectorality. The identified cooperation mechanisms are motivated by interdependence in resources between actors and, as such, they are maintained whenever necessary. Actors do not deepen cooperation beyond specific service providing. We have not followed the user through the system as they exchanged medical professionals. SES coordinates system constitution and operation, even though CIR is officially in charge of that. We highlight private providers’ power throughout the process, not always adequately obtaining results which answer to the people’s health necessities. SUS users’ health assistance paths’ analysis revealed noteworthy obstacles to the integrity and equity in health care. The key mortality rate influent differences between counties are: counties’ emancipation date and their health services organization – especially Estratégia de Saúde da Família; early access to medical examinations and preventive procedures; different territorial expansion and rural area extension; counties’ age group when compared to the elderly percentage.

El avance de la descentralización y la consolidación de la municipalización en el área de la salud tras la creación del Sistema Único de Salud (SUS) están ocurriendo gradualmente y con diferencias significativas entre regiones y entre municipios. Hicimos una investigación que tuvo como objetivo general analizar la red de atención a la salud de portadores de enfermedades cardiovasculares en dos pequeños municipios que pertenecen a la 16ª Coordinadoría Regional de Salud del RS. El abordaje fue cualitativo, del tipo estudio de casos comparados múltiples. Empezamos con la idea, en principio, de que municipios con semejante estructura de servicios de salud, número de habitantes y condiciones socioeconómicas obtienen resultados distintos en la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares debido a la organización y funcionamiento de su red de atención a la salud. La recolección y producción de los datos ocurrió a través de investigación documental, grupos focales con equipos gestores municipales y entrevistas con funcionario de la gestión estadual y con gestores del servicio de referencia regional en cardiología, totalizando 13 sujetos. La trayectoria asistencial recorrida por 4 usuarios portadores de enfermedades cardiovasculares también se utilizó en el análisis de la red de atención a la salud. La interpretación de sentidos y la triangulación de datos fueron la manera de tratarse el material empírico. El análisis, basado en las dos referencias teóricas elegidas (OPAS, 2011a y Fleury y Ouverney, 2007) expuso una red de atención a la salud parcialmente integrada y relaciones de interdependencia que, aunque complementarias, presentan intereses divergentes y poca confianza entre los actores – condición que dificulta el establecimiento de la gobernanza en red. Son factores que facilitan la organización y el funcionamiento de la red: la definición clara del territorio y de las referencias regionales; la existencia de Comisión Intergestora Regional (CIR) como espacio para concertar y controlar, aunque sus actores todavía no hayan asumido totalmente su papel; y la Atención Básica como pistoletazo de salida para el atendimiento. Como dificultades, se presentan: poca integración clínica y de los sistemas de información entre los servicios de la red; la centralidad del Ministerio de Salud (MS) y de la Secretaría Estadual de Salud (SES) en el establecimiento de reglas y dominio de recursos, generando relación de coerción y no de cooperación entre los entes federados; poca planificación y monitoreo de evaluación de la red; baja capacidad gerencial en los municipios y parámetros fuera de la red, es decir, por el MS; la casi ausencia de la participación social en la gobernanza de la red; el modelo de atención aún poco activo en las acciones de promoción a la salud, prevención de enfermedades y en la intersectorialidad. Los mecanismos de cooperación identificados son motivados por la interdependencia de recursos entre los actores y, siendo así, son mantenidos mientras esta necesidad esté presente. Los actores no profundizan la cooperación para más allá de la prestación puntual de los servicios. No se observó el acompañamiento del usuario a lo largo de la red por los profesionales de salud. La coordinación de la constitución y el funcionamiento de la red están casi totalmente en manos de la SES, a pesar de la CIR ser el espacio oficial para ello. Ponemos en relieve el poder de los prestadores privados en todo proceso, lo que hace que el resultado ni siempre sea el más adecuado para atender a las necesidades en salud de la población regional. El análisis de las trayectorias asistenciales de los usuarios del SUS reveló obstáculos importantes para la integralidad y equidad en la atención a la salud de estos municipios. Las principales diferencias entre los municipios que parecen tener influencia sobre la tasa de mortalidad son: el tiempo de emancipación del municipio y estructuración de los servicios de salud, principalmente la Estrategia de Salud de la Familia; el acceso precoz a exámenes y procedimientos preventivos; la diferencia de expansión territorial y área rural; y la composición etaria de la población con respecto al porcentual de ancianos.