Terapia cognitivo-comportamental em grupo para pré-adolescentes com transtornos de ansiedade : desenvolvimento das sessões e avaliação de resposta

Abstract

Os transtornos de ansiedade estão entre os mais comumente observados, tanto na população em geral, quanto nos serviços de atenção primária à saúde. Acometem entre 5 a 18% de crianças e adolescentes e se associam a altas taxas de psicopatologia na adolescência e na vida adulta. Apesar da alta prevalência e da substantiva morbidade associada, os transtornos de ansiedade infanto-juvenis ainda são subdiagnosticados e subtratados, mesmo com evidências de tratamentos efetivos, como a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental (TCC). No Brasil, a TCC tem uma aplicação restrita devido ao pequeno número de terapeutas habilitados e, sobretudo, à falta de protocolos elaborados, considerando as características socioculturais do país. A presente pesquisa tem por objetivo descrever a elaboração, o desenvolvimento das sessões de TCC em grupo para o tratamento de transtornos de ansiedade de pré-adolescentes (10 a 13 anos) e avaliar a resposta à terapia, considerando as características da cultura brasileira. A TCC em grupo elaborada nesta pesquisa baseou-se no programa reconhecido para o tratamento de crianças e adolescentes com transtornos de ansiedade, o Cognitive-behavioral therapy for anxious children: therapist manual for group treatment, e o Coping Cat workbook, ambos de Kendall e Hedtke (2006), em bibliografias atuais sobre o tema e na experiência das terapeutas e supervisoras. As sessões foram elaboradas uma a uma e, para verificar se cada sessão estava adequada em relação aos procedimentos e ao tempo proposto, foi realizado um grupo piloto com quatro pré-adolescentes. A versão final do protocolo de TCC em grupo, após o ajuste das sessões, de acordo com as considerações subjetivas e objetivas da equipe e dos pacientes, foi definida em 14 sessões semanais de 90 minutos cada e mais duas sessões concomitantes com os pais: uma na sétima semana do tratamento e outra na última semana do mesmo. Cento e trinta e oito estudantes de escolas públicas da área de abrangência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre foram diagnosticados com transtorno de ansiedade e 45 preencheram os critérios de inclusão para testar a resposta ao protocolo final. Os diagnósticos foram determinados por psiquiatras da infância e adolescência, através de uma entrevista semi-estruturada, o Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version (KDSADS-PL). A eficácia do tratamento foi avaliada pelas seguintes escalas: Clinical Global Impression (CGI), Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS) e Children’s Global Assessment Scale (CGAS), para mensurar a melhora clínica; Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) e Children’s Depression Inventory (CDI), para avaliar a intensidade dos sintomas de ansiedade e de depressão, respectivamente; a SNAP-IV que avalia os sintomas externalizantes; e Youth Quality of Life Instrument-Research Version (YQOL-R), que avalia a qualidade de vida. As avaliações dos pacientes foram realizadas por avaliadores independentes e aplicadas no início, meio e término do tratamento. Em relação à elaboração do manual, observou-se que vários procedimentos do protocolo original não eram viáveis nesta população, em função do nível socioeconômico e por razões culturais. Os pacientes se mostraram mais motivados em fazer atividades lúdicas e divertidas, assim como, requisitaram mais oportunidades para falarem sobre seus sentimentos e pensamentos ao invés de escrever no manual de terapia. Dos 41 pré-adolescentes que preencheram os critérios de inclusão no estudo, 28 (68%) aceitaram fazer o tratamento e entraram em um dos quatro grupos de TCC. Houve um predomínio do sexo feminino (n = 22; 79%), com média de idade (desvio padrão) de 12(DP=0,77) anos. O diagnóstico mais freqüente foi transtorno de ansiedade generalizada (n = 23; 82%) e todos os pacientes apresentaram pelo menos mais de uma comorbidade, principalmente com outro transtorno de ansiedade. Considerando a resposta ao tratamento, houve diminuição significativa nos sintomas de ansiedade (p <0,001), e melhora nos sintomas externalizantes, com tamanho de efeito de moderado a grande (0,59 a 2.06), porém, não houve diminuição dos sintomas depressivos e melhora da qualidade de vida ao longo do tempo. Os resultados confirmaram que a utilização de um protocolo de TCC requer adaptação cultural. A melhora significativa nos sintomas de ansiedade e não dos sintomas de depressão e da qualidade de vida reforçam a importância de intervenções precoces para jovens. Finalmente, é necessário um estudo de seguimento para avaliar a resposta ao tratamento em longo prazo.

Anxiety disorders are among the most commonly observed, both in the general population and in the services of primary health care. Anxiety disorders affect between 5 and 18% of children and adolescents and are associated with high rates of psychopathology in adolescence and adulthood. Despite the high prevalence and substantial associated morbidity, anxiety disorders in children and adolescents are still underdiagnosed and undertreated, despite evidence of effective treatments, like CBT and pharmacotherapy. In Brazil, CBT has limited application due to the small number of qualified therapists, and especially the lack of protocols devised by considering the sociocultural characteristics of the country. The objectives of the present research are to describe the design and development of the session’s group CBT for the treatment of youths (10 to 13 years old) with anxiety disorders and to evaluate the final response to therapy, considering the characteristics of Brazilian culture. The CBT group developed in this research was based on the recognized program for the treatment of children and adolescents with anxiety disorders, The Coping Cat program - Cognitive-behavioral therapy for anxious children: therapist manual for group treatment, and The Coping Cat workbook, both by Kendall and Hedtke (2006), in current bibliographies on the subject and the experience of therapists and supervisors. The sessions were designed one by one, and to verify that each session was appropriate for the procedures and the proposed time, a pilot group was created with four youths. The final version of the group CBT protocol, after adjustment of the sessions and according to the subjective and objective considerations of staff and patients, was defined in 14 weekly sessions of 90 minutes each and an additional two concurrent sessions with parents: one in the seventh week of treatment and another in the last week. One hundred and thirty-eight students selected from public schools in the area covered by Hospital de Clínicas de Porto Alegre were diagnosed with anxiety disorder and 45 fulfilled inclusion criteria to test the response of the final protocol. Diagnoses were made by childhood and adolescence psychiatrists, through a semi-structured interview Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version (KDSADS-PL). Treatment efficacy was evaluated through the following scales: Clinical Global Impression (CGI), Children’s Global Assessment Scale (CGAS) and Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS), to measure clinical improvement; Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) and Children’s Depression Inventory (CDI), which assess the severity of anxiety and depression symptoms, respectively; SNAP-IV, which assesses the externalizing symptoms; and Youth Quality of Life Instrument-Research Version (YQOL-R), which measures quality of life. Patient assessments were performed by independent evaluators at the beginning, middle and end of treatment. Regarding the manual, several of the original protocol procedures were not feasible in this population, due to socioeconomic and cultural reasons. Patients showed to be more motivated in playful activities while also requesting more opportunities to talk about their feelings and thoughts instead of continuously writing in the therapy manual. All 41 subjects selected according to the inclusion criteria were invited to take part in therapy. A total of 28(68%) patients entered one of four therapy groups and the remaining candidates (32%) were refused for a number of reasons. Concerning response to therapy, there was a significant decrease in anxiety symptoms (p < 0.001), and an improvement in externalizing symptoms (p=.003), with a moderate to large effect size (0.59 to 2.06), but not in depressive symptoms or quality of life over time. The results confirmed that the use of a CBT protocol requires cultural adaptation. The significant improvement in anxiety symptoms and not the symptoms of depression and quality of life emphasize the importance of early intervention for youths. Finally, it is necessary to implement a follow-up study to assess response to treatment in the long term.