Segurança no processo de prescrição, controle, armazenamento e dispensação de psicotrópicos em uma unidade de terapia intensiva adulto com aplicação do método "lean healthcare"

Abstract

Introdução: em unidades de terapia intensiva (UTI), a complexidade do cuidado e o uso frequente de medicamentos psicotrópicos potencializam os riscos relacionados aos processos de prescrição, controle, armazenamento e dispensação que comprometem a segurança dos pacientes e dos profissionais, sendo, ainda, escassos estudos que investiguem as fragilidades desses processos sob a perspectiva do Lean Healthcare. Em vista disso, estabeleceu-se a seguinte questão norteadora para este estudo: quais são as fragilidades que interferem na segurança do paciente nos processos de prescrição, controle, armazenamento e dispensação de medicamentos psicotrópicos em uma UTI adulto, à luz dos princípios do Lean Healthcare? Objetivo: analisar as fragilidades nos processos de prescrição, controle, armazenamento e dispensação de medicamentos psicotrópicos em uma UTI adulto, aplicando os princípios do Lean Healthcare para identificar erros, fatores de risco, desperdícios e oportunidades de melhoria. Método: trata-se de uma pesquisa exploratória de abordagem qualitativa. O estudo foi realizado na UTI adulto do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), com enfermeiros(as), técnicos(as) de enfermagem, farmacêuticos(as), auxiliares de farmácia e residentes médicos(as) que atuam na unidade investigada. A amostra foi intencional, incluindo profissionais com atuação mínima de seis meses na unidade e excluindo ocupantes de cargos de chefia ou profissionais afastados durante a coleta. A coleta de dados ocorreu no período de setembro de 2025 a março de 2026, e se deu em duas etapas: a primeira foi a análise de notificações de incidentes envolvendo medicamentos psicotrópicos registrados entre outubro de 2023 e novembro de 2025, e o mapeamento do processo medicamentoso utilizando o software Bizagi Modeler®; na segunda etapa, por sua vez, foi empregada a abordagem de métodos fotográficos participativos, com encontros de grupo focal (GF) e caminhada fotográfica (CF). Participaram do primeiro encontro de GF 15 profissionais para elaboração do roteiro da CF, três profissionais de enfermagem na caminhada fotográfica e 13 profissionais no segundo encontro de GF para elicitação fotográfica. O material transcrito dos GF e as 41 fotografias foram submetidos à análise de conteúdo temática, conforme proposta por Bardin (2016). Os dados das notificações de eventos adversos (EA) foram analisados por meio de estatística descritiva. O estudo seguiu as diretrizes Consolidated Criteria For Reporting Qualitative Research (COREQ) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE n.º 90078825.2.0000.5327). Resultados: foram identificadas 19 (15,6%) notificações relacionadas a psicotrópicos entre 122 notificações de EA envolvendo medicamentos. Predominaram incidentes sem dano, sendo a administração a etapa com maior frequência de ocorrências (63,2%). O mapeamento dos processos e a análise qualitativa evidenciaram fragilidades relacionadas à comunicação entre equipes, ao gerenciamento de medicamentos, à organização do trabalho, ao armazenamento, ao controle e à dispensação de psicotrópicos, além de desperdícios de medicamentos, riscos de extravio e sobrecarga de trabalho nas equipes multiprofissionais. Foram identificados 38 problemas distribuídos ao longo do processo medicamentoso, e foram propostas 14 estratégias de melhoria. Conclusões: o processo de prescrição, controle, armazenamento e dispensação de medicamentos psicotrópicos na UTI adulto apresenta fragilidades relacionadas à organização do trabalho, à comunicação entre equipes, ao gerenciamento de medicamentos e à segurança dos processos. A aplicação do Lean Healthcare possibilitou identificar desperdícios, riscos e oportunidades de melhoria, contribuindo para o fortalecimento da segurança medicamentosa e para a qualificação dos processos assistenciais. Como limitações, destacam-se a realização do estudo em um único cenário, a amostra intencional e a possível subnotificação de eventos adversos.

Introduction: in intensive care units (ICUs), the complexity of care and the frequent use of psychotropic medications heighten the risks associated with the prescription, control, storage, and dispensing processes, compromising the safety of both patients and healthcare professionals. Moreover, few studies have investigated the weaknesses of these processes from the perspective of Lean Healthcare. In light of this, the following guiding question was established for this study: what are the weaknesses that affect patient safety in the prescription, control, storage, and dispensing processes of psychotropic medications in an adult ICU, in light of Lean Healthcare principles? Objective: to analyze the weaknesses in the prescription, control, storage, and dispensing processes of psychotropic medications in an adult ICU, applying Lean Healthcare principles to identify errors, risk factors, waste, and opportunities for improvement. Method: this is an exploratory study with a qualitative approach. The study was conducted in the adult ICU of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), with nurses, nursing technicians, pharmacists, pharmacy assistants, and medical residents working in the unit under investigation. The sample was a purposive sample, including professionals with a minimum of six months of experience in the unit and excluding those in managerial positions or on leave during data collection. Data collection took place between September 2025 and March 2026 and occurred in two stages: the first consisted of an analysis of incident reports involving psychotropic medications recorded between October 2023 and November 2025, and the mapping of the medication process using Bizagi Modeler® software; the second stage employed a participatory photographic methods approach, with focus group (FG) sessions and a photo walk (PW). Fifteen professionals took part in the first FG session to develop the PW itinerary, three nursing professionals took part in the photo walk, and 13 professionals took part in the second FG session for photo elicitation. The transcribed material from the FGs and the 41 photographs were subjected to thematic content analysis, as proposed by Bardin (2016). Data from adverse event (AE) reports were analyzed using descriptive statistics. The study followed the Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) guidelines and was approved by the Research Ethics Committee (CAAE No. 90078825.2.0000.5327). Results: 19 (15.6%) reports related to psychotropics were identified among 122 medicationrelated AE reports. Incidents without harm predominated, with administration being the stage with the highest frequency of occurrences (63.2%). Process mapping and qualitative analysis revealed weaknesses related to communication between teams, medication management, work organization, storage, control, and dispensing of psychotropics, as well as medication waste, risk of loss, and workload overload among multiprofessional teams. Thirty-eight problems were identified throughout the medication process, and 14 improvement strategies were proposed. Conclusions: the prescription, control, storage, and dispensing process for psychotropic medications in the adult ICU presents weaknesses related to work organization, communication between teams, medication management, and process safety. The application of Lean Healthcare made it possible to identify waste, risks, and opportunities for improvement, contributing to strengthening medication safety and improving the quality of care processes. Limitations include the study being conducted in a single setting, the purposive sample, and the possible underreporting of adverse events.