Preditores prognósticos para desfecho funcional em hemicraniectomia descompressiva no infarto maligno de artéria cerebral média

Abstract

Base teórica: A hemicraniectomia descompressiva reduz a mortalidade no infarto maligno de artéria cerebral média (ACM), mas muitos sobreviventes permanecem gravemente dependentes. Os preditores de desfecho, e o papel de fatores pós-agudos modificáveis, permanecem incompletamente caracterizados em contextos reais de baixa e média renda, nos quais a efetividade pode diferir da eficácia relatada em ensaios clínicos randomizados. Objetivo: Identificar fatores associados a pior desfecho funcional em pacientes com infarto maligno de ACM submetidos à hemicraniectomia descompressiva, em uma coorte multicêntrica brasileira, e avaliar a associação entre reabilitação pós-alta e desfecho funcional. Métodos: Coorte histórico-prospectiva multicêntrica brasileira (três hospitais universitários públicos, 2014-2023) de pacientes de 18 a 80 anos submetidos à hemicraniectomia descompressiva por infarto maligno de ACM. O desfecho primário foi a distribuição ordinal da mRS aos 90 dias (shift analysis); os desfechos dicotomizados e aos 180 dias foram secundários. Modelos de regressão logística penalizada de Firth e de odds proporcionais, ajustados por centro, examinaram preditores clínicos basais e a reabilitação pós-alta. O desfecho aos 180 dias foi submetido a imputação múltipla (m=30); E-values, análise do tipo landmark e análise de sensibilidade para dados não faltantes ao acaso avaliaram a robustez. Resultados: Entre 139 pacientes (média de idade de 53,9 anos, 39,6% do sexo feminino, NIHSS mediano de 19), um desfecho desfavorável (mRS ≥ 5) ocorreu em 64,8% aos 90 dias e em 62,2% aos 180 dias, e a mortalidade acumulada foi de 33,8% aos 90 dias e 35,3% aos 180 dias. O maior NIHSS basal foi o preditor mais robusto de pior desfecho aos 90 dias (shift OR 1,10 por ponto), e o diabetes predisse pior desfecho aos 90 dias, mas não aos 180 dias (shift OR 2,72). Em um pequeno subgrupo de sobreviventes à alta, a reabilitação pós-alta associou-se a melhor desfecho aos 90 dias (shift OR 0,05; OR dicotomizado 0,16), com persistência aos 180 dias, em análise do tipo landmark e sob cenário de pior caso para dados não faltantes ao acaso. Conclusão: Nesta coorte brasileira de mundo real, a maior gravidade basal foi o preditor mais consistente de pior desfecho funcional, e a reabilitação pós-alta associou-se a uma trajetória funcional mais favorável. Esse achado, gerador de hipóteses e proveniente de um pequeno subgrupo observacional, requer avaliação prospectiva.

Background: Decompressive hemicraniectomy reduces mortality in malignant middle cerebral artery infarction, but many survivors remain severely dependent. Predictors of outcome, and the role of modifiable post-acute factors, are incompletely characterised in real-world low- and middle-income settings, where effectiveness may differ from the efficacy reported in randomised controlled trials. Objective: To identify factors associated with worse functional outcome in patients with malignant middle cerebral artery infarction undergoing decompressive hemicraniectomy in a Brazilian multicentre cohort, and to assess the association between post-discharge rehabilitation and functional outcome. Methods: Historical prospective Brazilian multicentre cohort (three public university hospitals, 2014-2023) of patients aged 18–80 years undergoing decompressive hemicraniectomy for malignant MCA infarction. The primary outcome was the 90-day ordinal mRS shift; the dichotomised and 180-day outcomes were secondary. Centre-adjusted Firth penalised logistic and proportional odds models examined baseline clinical predictors and post-discharge rehabilitation. The 180-day outcome was multiply imputed (m=30); E-values, a landmark-type analysis and a missing-not-at-random sensitivity analysis assessed robustness. Results: Among 139 patients (mean age 53.9 years, 39.6% women, median NIHSS 19), an unfavourable outcome (mRS ≥ 5) occurred in 64.8% at 90 days and 62.2% at 180 days, and cumulative mortality was 33.8% at 90 days and 35.3% at 180 days. Higher baseline NIHSS was the most robust predictor of worse 90-day outcome (shift OR 1.10 per point), and diabetes predicted worse 90-day but not 180- day outcome (shift OR 2.72). In a small discharge-survivor subgroup, post-discharge rehabilitation was associated with better 90-day outcome (shift OR 0.05; dichotomised OR 0.16), persisting at 180 days, in a landmark-type analysis and under a worst-case missing-not-at-random scenario. Conclusion: In this real-world Brazilian cohort, higher baseline severity was the most consistent predictor of worse functional outcome, and post-discharge rehabilitation was associated with a more favourable functional trajectory. This hypothesis-generating finding, from a small observational subgroup, warrants prospective evaluation.