Elaboração de um protocolo assistencial para prevenção, rastreio e tratamento de isquemia cerebral tardia em pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática internados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Abstract

A hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSAa) é uma condição neurológica grave, responsável por elevada morbimortalidade e importantes sequelas funcionais, apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos nas últimas décadas. Entre as complicações secundárias, a isquemia cerebral tardia (ICT) destaca-se como a principal causa prevenível de deterioração neurológica, ocorrendo tipicamente entre o terceiro e o décimo quarto dia após o sangramento inicial e acometendo até 30% dos pacientes sobreviventes. A ICT apresenta fisiopatologia multifatorial, na qual o vasoespasmo de grandes artérias representa apenas um dos mecanismos envolvidos, ao lado de disfunção microvascular, alterações da autorregulação cerebral, formação de microtrombos e depressão cortical alastrante. Diante da complexidade diagnóstica e terapêutica da ICT, especialmente em pacientes críticos com exame neurológico limitado, a padronização de condutas baseada em evidências torna-se essencial para otimizar o cuidado e melhorar os desfechos clínicos. Este trabalho tem como objetivo elaborar um protocolo assistencial institucional para o rastreio, diagnóstico precoce e manejo da ICT em pacientes adultos com HSAa internados em unidade de terapia intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). A metodologia consistiu em uma revisão narrativa da literatura científica, abrangendo ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte, revisões sistemáticas, metanálises e diretrizes clínicas, seguida da adaptação crítica dessas evidências à realidade estrutural e assistencial da instituição. O protocolo proposto contempla critérios para identificação da população-alvo, estratégias de prevenção da ICT – com destaque para o uso rotineiro da nimodipina, manutenção da euvolemia e correção de distúrbios metabólicos –, métodos de monitorização clínica e neurológica, incluindo exame neurológico seriado, doppler transcraniano e neuroimagem, bem como diretrizes terapêuticas escalonadas para o tratamento da ICT, baseadas em aumento hemodinâmico, terapia inotrópica e, quando indicado, terapia endovascular de resgate. Adicionalmente, foram elaborados fluxogramas assistenciais visando facilitar a tomada de decisão e promover a integração da equipe multiprofissional. Espera-se que a implementação deste protocolo contribua para a padronização das condutas, detecção precoce da ICT, tratamento oportuno e, consequentemente, para a redução da morbimortalidade e melhoria dos desfechos neurológicos dos pacientes com HSAa atendidos no HCPA.

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) is a severe neurological condition associated with high morbidity and mortality, as well as significant long-term functional impairment, despite advances in diagnostic and therapeutic strategies. Among secondary complications, delayed cerebral ischemia (DCI) is the most relevant preventable cause of late neurological deterioration, typically occurring between the third and fourteenth day after the initial hemorrhage and affecting up to 30% of surviving patients. DCI has a multifactorial pathophysiology, in which large-vessel cerebral vasospasm constitutes only one contributing mechanism, along with microvascular dysfunction, impaired cerebral autoregulation, microthrombosis, and cortical spreading depolarizations. Given the diagnostic and therapeutic challenges of DCI, particularly in critically ill patients with limited neurological examination, evidence-based standardization of care is essential to optimize outcomes. This study aims to develop an institutional clinical protocol for screening, early diagnosis, and management of DCI in adult patients with aSAH admitted to the intensive care unit of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). The methodology comprised a narrative review of the scientific literature, including randomized controlled trials, cohort studies, systematic reviews, meta-analyses, and clinical guidelines, followed by critical adaptation of the evidence to the institution’s structural and clinical context. The proposed protocol defines the target population, outlines preventive strategies – emphasizing routine nimodipine use, maintenance of euvolemia, and correction of metabolic disturbances – details clinical and neurological monitoring methods such as serial neurological examinations, transcranial doppler ultrasonography, and neuroimaging, and establishes a stepwise therapeutic approach to DCI based on hemodynamic augmentation, inotropic therapy, and, when indicated, endovascular rescue therapy. Additionally, clinical flowcharts were developed to support decision-making and promote multidisciplinary team integration. Implementation of this protocol is expected to standardize care, facilitate early detection and timely treatment of DCI, and ultimately reduce morbidity and mortality while improving neurological outcomes in patients with aSAH treated at HCPA.