Aprendendo com soluções alternativas da preparação e administração de medicamentos : a perspectiva da Segurança 2.0

Abstract

A aprendizagem organizacional em serviços de saúde, quanto à segurança de pacientes, normalmente tem ênfase na análise de eventos adversos, o que tem se mostrado insuficiente para melhorias significativas. Nesse contexto, estudos anteriores focados na investigação de acidentes identificaram que desvios de procedimentos, utilizados pelos profissionais para superar obstáculos, são comuns. Essas práticas são designadas na literatura internacional como workarounds, termo que neste estudo é traduzido como soluções alternativas (SAs). Tendo em vista que os recursos para fins de aprendizagem, como o tempo, são limitados, priorizar as SAs é uma necessidade prática. Adicionalmente, uma longa trajetória de culpa e medo associados a erros, que implica na ocultação deliberada das SAs, representa um desafio adicional no desenvolvimento da aprendizagem. Assim, o objetivo deste estudo foi desenvolver diretrizes para aprender com as SAs sob a perspectiva da Segurança 2.0, uma abordagem proativa de gestão da segurança que reconhece as limitações dos padrões de trabalho e a necessidade de os profissionais da linha de frente preencherem lacunas. A Segurança 2.0 complementa, em vez de substituir, a Segurança 1.0, que foca em aprender a partir de acidentes. Além disso, na Segurança 2.0 as oportunidades de aprendizado são ampliadas, visto que decorrem do trabalho normal do dia a dia quando não há acidentes, o que é a condição mais frequente, mesmo que existam muitas SAs em uso. O contexto empírico da preparação e administração de medicamentos (PAM) de duas unidades de internação clínica de um grande hospital foi utilizado para desenvolver este estudo. As equipes de enfermagem do hospital realizavam as principais tarefas da PAM na beira do leito do paciente utilizando estações móveis de trabalho equipadas com um computador e uma leitora de códigos de barras para verificações eletrônicas e registros. A coleta de dados incluiu: análise documental de três procedimentos operacionais padronizados e um material instrucional utilizado em treinamentos; relatório de alertas emitidos pelo sistema de verificação eletrônica; 81 horas de shadowing de 21 técnicos de enfermagem (TENFs); 16 entrevistas individuais com enfermeiros (ENFs), TENFs e profissionais ligados à gerência de risco do hospital que participaram de investigações de acidentes; dois questionários, um para avaliar o risco das SAs e o outro para avaliar a segurança psicológica; e nove grupos focais com ENFs e TENFs das duas unidades estudadas. Identificaram-se 26 SAs com diferentes perfis de risco. A SA com risco mais alto foi PAM com prescrição impressa. A segurança psicológica foi percebida como baixa em relação à abertura para discutir problemas e para assumir riscos. Com base nos resultados, elaboraram-se cinco diretrizes para aprender com SAs à luz da Segurança 2.0, quais sejam: (1) a avaliação do risco das SAs considerando as dimensões de frequência, de probabilidade e de gravidade, quando realizada pela linha de frente, permite a priorização das SAs para fins de aprendizagem; (2) o aprendizado deve resultar em melhorias no projeto do sistema de trabalho que reduzam, e não eliminem, o risco das SAs; (3) grupos focais tendem a se beneficiar de explicar explicitamente aos participantes que as SAs são fonte de resultados desejados e indesejados, usar perguntas exploratórias orientadas por dados e consistirem em rodadas sucessivas; (4) aprender com as SAs é apenas uma parte, e não necessariamente a principal, do aprendizado; (5) a perspectiva de aprendizagem da Segurança 2.0 exige uma definição adequada para o propósito das SAs.

Organizational learning in healthcare services, particularly regarding patient safety, typically focuses on analyzing adverse events, which has proven insufficient for significant improvements. In this context, previous studies investigating accidents have identified that procedural deviations, used by professionals to overcome obstacles, are common. These practices are referred to in the international literature as workarounds, but in this study, they are referred to as alternative solutions (ASs). Given the limited resources available for learning purposes, such as time, prioritizing ASs is a practical necessity. Additionally, a long history of blame and fear associated with mistakes, leading to the deliberate concealment of ASs, poses an additional challenge to the development of learning. Therefore, this study aimed to develop guidelines for learning from ASs from the perspective of Safety 2.0, a proactive safety management approach that recognizes the limitations of work standards and the need for frontline professionals to fill gaps. Safety 2.0 complements, rather than replaces, Safety 1.0, which focuses on learning from accidents. Moreover, in Safety 2.0, learning opportunities are expanded as they arise from routine daily work, where accidents are not present, which is the most common condition, even though many ASs are in use. The empirical context of medication preparation and administration (MPA) in two clinical inpatient units of a large hospital was used to develop this study. The hospital's nursing teams performed key MPA tasks at the patient's bedside using mobile workstations equipped with computers and barcode readers for electronic checks and records. Data collection included: document analysis of three standard operating procedures and instructional materials used in training; reports of alerts issued by the electronic verification system; 81 hours of shadowing 21 nursing technicians (NTs); 16 individual interviews with nurses (RNs), NTs, and professionals involved in hospital risk management who participated in accident investigations; two questionnaires, one to assess AS risks and the other to assess psychological safety; and nine focus groups with RNs and NTs from the two studied units. Twenty-six ASs with varying risk profiles were identified. The highest risk AS was MPA with printed prescriptions. Psychological safety was perceived as low regarding openness to discuss problems and take risks. Based on the results, five guidelines for learning from ASs in light of Safety 2.0 were developed: (1) risk assessment of ASs, considering frequency, probability, and severity dimensions, when performed by the frontline, allows for the prioritization of ASs for learning purposes; (2) learning should result in system design improvements that reduce, but do not eliminate, the risk of ASs; (3) focus groups tend to benefit from explicitly explaining to participants that ASs are sources of both desired and undesired outcomes, using exploratory, data-driven questions, and consisting of successive rounds; (4) learning from ASs is just one part, and not necessarily the main part, of learning; (5) the Safety 2.0 learning perspective requires an appropriate definition for the purpose of ASs.