Avaliação comparativa de escore ultrassonográfico guiado por sintomas versus padronizados para o monitoramento da artrite reumatoide : um estudo observacional prospectivo

Abstract

Base teórica A ultrassonografia musculoesquelética (US) consolidou-se como uma ferramenta importante para o manejo da artrite reumatoide (AR), contribuindo para o diagnóstico, monitoramento da atividade inflamatória, avaliação prognóstica e orientação de condutas terapêuticas. Na prática clínica, a utilização de escores ultrassonográficos permite quantificar a inflamação sinovial e padronizar a avaliação. Contudo, exames ultrassonográficos abrangentes são demorados e pouco factíveis na rotina assistencial. Para contornar essa limitação, foram desenvolvidos escores reduzidos, que apresentam validade e sensibilidade à mudança. No entanto, esses escores utilizam conjuntos pré-estabelecidos de articulações que podem não captar adequadamente padrões heterogêneos de envolvimento articular. Nesse contexto, abordagens individualizadas — guiadas por articulações e tendões clinicamente sintomáticos — têm potencial para aumentar a acurácia da detecção da atividade inflamatória, além de reduzir o tempo de exame. A tenossinovite, por sua vez, é uma manifestação frequente e precoce da AR, fortemente associada à atividade de doença e ao risco de progressão radiográfica, justificando sua inclusão em escores reduzidos. Objetivo Comparar três estratégias de escores ultrassonográficos derivadas do GLOESS: (1) escore original de 9 articulações pareadas, (2) escore modificado substituindo grandes articulações por tendões, e (3) um escore guiado por sintomas, incluindo articulações e tendões com edema e/ou dor ao exame físico. O estudo avaliou a proporção de informação retida em relação a uma avaliação ultrassonográfica abrangente, a responsividade ao longo do acompanhamento e as associações entre variações nos escores e desfechos clínicos (CDAI), funcionais (HAQ, força de preensão palmar) e estruturais (progressão radiográfica pelo método de Sharp–van der Heijde). Métodos Estudo prospectivo, longitudinal e observacional, realizado em centro terciário, incluindo 49 pacientes com AR, de acordo com os critérios ACR/EULAR 2010, em atividade, iniciando ou modificando tratamento com MMCDs. As avaliações clínicas, laboratoriais e ultrassonográficas foram realizadas no início, aos 3 e 6 meses, enquanto a avaliação radiográfica foi conduzida no início e em 6 meses. O US avaliou sinovite e tenossinovite de forma semiquantitativa (0–3) nas articulações dos ombros, cotovelos, punhos, mãos, joelhos, tornozelos e pés (avaliação abrangente). Radiografias de mãos e pés foram avaliadas de forma cega e sequencial pelo método Sharp–van der Heijde. A retenção de informação foi estimada pelo coeficiente de determinação (R²), a responsividade pelo Standardized Response Mean (SRM) e o valor preditivo testado por regressão multivariada para os desfechos de atividade clínica, incapacidade funcional, força de preensão e dano estrutural. Resultados Foram incluídos 49 pacientes. Em todos os momentos de avaliação, o escore guiado por sintomas detectou mais sinovite e/ou tenossinovite do que os escores modificado por tendões ou original (R² no baseline: 88,2% vs 81% vs 76,1%; 3 meses: 86,7% vs 66,4% vs 65,7%; 6 meses: 84,5% vs 74,8% vs 69,7%) quando comparado à avaliação abrangente. Entretanto, diferenças estatisticamente significativas foram observadas entre o escore guiado por sintomas e o escore original no início do estudo (+12,1%; p = 0,020) e em 3 meses (+21%; p = 0,038). Todos os escores apresentaram responsividade moderada e comparável entre si. Além disso, apenas a variação do escore guiado por sintomas associou-se independentemente à melhora do CDAI (β = 0,850; IC 95% 0,278–1,422; p = 0,006) ao longo de 6 meses de seguimento. Nenhuma das três estratégias apresentou associação significativa entre suas variações e alterações no HAQ-DI, força de preensão manual ou progressão radiográfica pelo escore de Sharp–van der Heijde no período analisado. Conclusão A estratégia ultrassonográfica guiada por sintomas demonstrou melhor desempenho global, retendo maior proporção da informação fornecida pela avaliação abrangente e exibindo a única associação independente com melhora clínica mensurada pelo CDAI. Esses achados indicam que, na prática real, uma abordagem individualizada baseada nas articulações e tendões sintomáticos pode ser mais eficaz do que escores reduzidos padronizados para monitorar a atividade inflamatória da artrite reumatoide.

Background Musculoskeletal ultrasound (MSUS) has become an important tool in the management of rheumatoid arthritis (RA), contributing to diagnosis, monitoring of inflammatory activity, prognostic evaluation, and guidance of therapeutic decisions. In clinical practice, the use of ultrasound scoring systems allows for quantification of synovial inflammation and standardization of assessment. However, comprehensive ultrasound examinations are timeconsuming and not always feasible in routine care. To overcome this limitation, reduced scoring systems have been developed, such as the 9-paired-joint Global EULAR–OMERACT Synovitis Score (GLOESS), which demonstrates validity and sensitivity to change. Nevertheless, these standardized sets of joints may fail to adequately capture heterogeneous patterns of articular involvement. In this context, individualized approaches—guided by clinically symptomatic joints and tendons—have the potential to enhance the accuracy of inflammatory activity detection while reducing examination time. Tenosynovitis, in turn, is a frequent and early manifestation of RA, strongly associated with disease activity and radiographic progression risk, thus justifying its inclusion in reduced ultrasound scoring systems. Objective To compare three musculoskeletal ultrasound (MSUS) scoring strategies derived from the OMERACT–EULAR Global Synovitis Score (GLOESS)— the original nine paired joint set, a modified score including tendon assessment, and a symptom-guided score incorporating clinically symptomatic joints and tendons —in terms of information retention, responsiveness, and their association with concurrent clinical, functional, and radiographic outcomes in rheumatoid arthritis (RA). Methods This was a prospective longitudinal study including adults with RA fulfilling the 2010 ACR/EULAR classification criteria and presenting active disease, who were initiating or switching disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs). Clinical assessments (CDAI, HAQ-DI, and handgrip strength) and MSUS examinations were performed at baseline, 3 months, and 6 months. Bilateral hand and foot radiographs were obtained at baseline and at the 6-month follow-up. A comprehensive MSUS assessment was performed, including 20 joint and 12 tendons bilaterally. Synovitis and tenosynovitis were graded from 0 to 3 for both greyscale and power Doppler activity, according to the EULAR-OMERACT combined scoring system. Three GLOESS-based strategies were compared: (1) the original 9 paired-joint score; (2) the tendon-modified score, in which large joints were replaced by tendon assessment; and (3) the symptom-guided score, based on the dynamic inclusion of swollen and/or painful joints and tendons identified during physical examination. Radiographic damage was evaluated using the Sharp–van der Heijde score (SHS). Information retention was quantified by the coefficient of determination (R²) against the comprehensive assessment, responsiveness by standardized response means (SRM), and associations between 6-month changes in ultrasound scores and variations in CDAI, HAQ-DI, SHS, and handgrip strength were analyzed using linear regression models. Results Forty-nine patients were included. At all time points, the symptom-guided score detected more synovitis/tenosynovitis than the tendon-modified or original scores (baseline R²: 88.2% vs 81% vs 76.1%; 3 months: 86.7% vs 66.4% vs 65.7%; 6 months: 84.5% vs 74.8% vs 69.7%) from the comprehensive assessment. Significant ΔR² values were observed versus the original score at baseline (+12.1%; p = 0.020) and at 3 months (21%; p = 0.038). All scores showed moderate responsiveness. Only the symptom-guided score variation was independently associated with CDAI improvement (β = 0.850; 95% CI 0.278–1.422; p = 0.006) at 6 months follow-up. No significant associations were found between all score changes and HAQ-DI, grip strength, or radiographic progression. Conclusions The symptom-guided MSUS strategy retained more information from the comprehensive assessment and was more closely associated with clinical improvement than standardized reduced GLOESS scores, supporting its use as a practical and individualized approach for real-world monitoring of RA activity.