O controle dos custos assistenciais de uma operadora de planos de saúde no mercado de saúde suplementar brasileiro

Abstract

No atual cenário de saúde suplementar brasileiro, apenas 23,00% da população possui planos de saúde, sendo este o terceiro bem mais desejado da população. Desta forma, o presente trabalho teve o intuito de elaborar os indicadores de análise de carteira de planos de saúde, visando identificar os prestadores que geram menos custos, auxiliando as operadoras de planos de saúde a reduzir os desperdícios existentes na composição do custo assistencial deles. Para realização do trabalho, foram feitas pesquisas bibliográficas, as quais serviram de base para obtenção de indicadores. Os dados que foram utilizados para colocação em prática do modelo de gestão, são de uma operadora com modalidade de medicina de grupo, de grande porte localizada na região Sul do Brasil. Por fim, o presente trabalho aplicou indicadores em hospitais e profissionais médicos, obtendo os resultados daqueles que possuíram o menor custo médio e menor utilização dos serviços, proporcionando aos gestores de planos de saúde informações que auxiliam na tomada de decisão para redução de custos. Dentre os indicadores utilizados tem-se: custo médio por hospital, considerando os oito procedimentos hospitalares com maior volume na Operadora, tratamentos seriados, número e valores de exames e cirurgias solicitados por consulta nas especialidades de traumatologia, urologia, ginecologia e cirurgia geral, custo médio por consulta dos médicos que atendem em pronto atendimento, número e valores de internações neonatal por médico que realiza os partos, média de diárias por internação, média de diárias por internação em UTI, média de diárias por internação em UTI Neonatal e média de diárias por internação em maternidade. Para que o uso prático dos indicadores seja bemsucedido, há necessidade de aplicação periodicamente, sendo ao menos uma vez por ano, de forma que a avaliação seja constante.

In the current scenario of Brazilian supplementary health, only 23.00% of the population has health plans, which is the third most desired asset of the population. In this way, the present work had the intention of elaborating the indicators of analysis of portfolio of health plans, aiming to identify the providers that generate less costs, helping the operators of health plans to reduce the existing waste in the composition of the cost of assistance of them. To carry out the work, bibliographic research was carried out, which served as a basis for obtaining indicators. The data that were used to put the management model into practice are from a large-scale group medicine operator located in the south of Brazil. Finally, the present work applied indicators in hospitals and medical professionals, obtaining the results of those who had the lowest average cost and lowest use of services, providing health plan managers with information that helps in decision-making to reduce costs. Among the indicators used are: average cost per hospital, considering the eight hospital procedures with the highest volume in the Operator, serial treatments, number and values of exams and surgeries requested per consultation in the specialties of traumatology, urology, gynecology and general surgery, cost average per consultation of physicians who provide emergency care, number and values of neonatal hospitalizations per physician who performs the deliveries, average daily rates per hospitalization, average daily rates per ICU stay, average daily rates per Neonatal ICU stay and average daily rates due to maternity hospitalization. For the practical use of the indicators to be successful, there is a need to apply them periodically, at least once a year, so that the evaluation is constant.