Gestão compartilhada na criação de regra de remuneração de exames endoscópicos na otorrinolaringologia em uma cooperativa de trabalho médico

Abstract

Os custos em saúde têm aumentado nas últimas décadas, em decorrência de vários fatores, entre os quais o crescimento da expectativa média de vida e o desenvolvimento de novas tecnologias. Como os recursos são finitos em qualquer sociedade, é indispensável que sejam alocados de forma eficiente, evitando desperdícios que não agreguem qualidade assistencial. Existe grande desperdício de recursos e uma das razões são os modelos de remuneração, que predominantemente incentivam a quantidade, nem sempre associada a melhora nos desfechos. Outra causa importante de ineficiência é a complexidade administrativa, muitas vezes maior do que necessária e desejável. As decisões sobre alocação dos recursos são tomadas por gestores, mas também pelos médicos, que no trabalho diário precisam tomar decisões. Existe grande variabilidade entre as pessoas e alguns vieses cognitivos afetam essa tomada de decisão. É fundamental que todos os envolvidos no sistema de saúde sejam ouvidos e que possam, juntos, construir soluções mais simples, eficientes e reprodutíveis, a fim de que os recursos sejam mais bem utilizados e toda sociedade seja beneficiada. A presente tese tem por objetivo descrever e analisar a criação e implementação de uma regra de remuneração, construída conjuntamente entre a gestão de uma cooperativa de trabalho médico e representantes da especialidade de Otorrinolaringologia, a partir de reivindicações dos médicos e da necessidade de alocar recursos de forma mais equitativa, sem aumentar o custo final. O primeiro artigo descreve o processo de criação da regra, a partir de sessões de grupos focais entre representantes da especialidade e da gestão. Após análise dos dados, criou-se uma regra de remuneração, que foi validada por um número maior de especialistas antes de ser implementada. Essa regra consistiu em permitir livre indicação e realização de exames endoscópicos diagnósticos em consultórios, mas limitando sua remuneração a um média mensal definida consensualmente. Em contrapartida, foi valorizada a remuneração de procedimentos cirúrgicos. Além do processo de criação, são descritas as premissas da regra e os resultados iniciais de sua implementação. Concluímos que esse modelo de criação conjunta foi eficaz e pode ser reprodutível em outros cenários. No segundo artigo são apresentados os resultados da implementação da regra construída conjuntamente. Foi realizado um quase-experimento, no qual a população foi constituída pelos 102 médicos que realizaram procedimentos endoscópicos diagnósticos em consultório médico durante os 3 períodos do estudo (controles histórico e contemporâneo e período pós-intervenção), tendo sido cada indivíduo o seu próprio controle. A intervenção realizada foi a aplicação da regra de remuneração e o desfecho foi a taxa de exames por consulta ao longo de cada mês. A taxa de exames por consulta foi comparada entre os períodos anteriores à criação da regra e posterior a sua implementação, de forma global e estratificados por sexo, idade e tempo de vínculo à cooperativa. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os períodos quando analisados em conjunto, embora os indivíduos que mais realizavam exames nos períodos controle tenham diminuído suas taxas no período pós-intervenção. O terceiro artigo é um estudo econômico parcial e descreve os custos associados aos exames antes e depois da implementação da regra, e compara-os com o aumento no custo das cirurgias. O estudo descreve custos diretos, sob a perspectiva da cooperativa. A medida dos itens de custos foi expressa em termos unitários, sendo considerada a soma total dos exames e das cirurgias em cada período da análise. O horizonte temporal foi de 3 anos e os custos foram padronizados para tornarem-se comparáveis. Os custos adicionais advindos da valorização dos honorários médicos das cirurgias foram menores do que os custos evitados com os descontos dos exames diagnósticos descontados por excederem o limite definido pela regra. Além disso, com a realocação de recursos, foi possível aumentar o percentual de honorários médicos sobre o custo total das cirurgias, sem que isso provocasse diminuição no valor auferido pelos hospitais. Concluímos que a criação e implementação da regra atingiu seu objetivo de realocar recursos dentro de uma especialidade médica, de acordo com os interesses dos próprios especialistas, sem aumentar o custo geral e sem criar complexidade administrativa desnecessária.

Healthcare costs have increased over recent decades due to several factors, including rising life expectancy and the development of new technologies. Since resources are finite in any society, it is essential to allocate them efficiently, avoiding waste that does not contribute to the quality of care. Significant resource waste exists, and one of the reasons is the predominant remuneration models which incentivize quantity, not always associated with better outcomes. Another important cause of inefficiency is administrative complexity, often greater than necessary or desirable. Decisions about resource allocation are made by managers, but also by physicians, who must make decisions in their daily work. There is considerable variability among individuals, and some cognitive biases affect decision-making. It is essential that all stakeholders in the healthcare system are heard and can collaboratively build simpler, more efficient, and reproducible solutions to optimize resource use and benefit society as a whole. This thesis aims to describe and analyze the creation and implementation of a remuneration rule jointly developed by the management of a medical cooperative and representatives from the field of otolaryngology. This initiative arose from physicians' demands and the need to allocate resources more equitably without increasing overall costs. The first article describes the rule’s creation process, which involved focus group sessions with specialty representatives and management. After data analysis, a remuneration rule was developed and subsequently validated by a larger group of specialists before implementation. This rule allowed for the unrestricted recommendation and performance of diagnostic endoscopic exams in medical offices, but limited their remuneration to a consensually defined monthly average. In return, remuneration for surgical procedures was increased. In addition to detailing the creation process, the article outlines the rule’s principles and the initial outcomes of its implementation. The findings indicate that this collaborative model was effective and could be reproduced in other settings. The second article presents the results of implementing the jointly developed rule. A quasi-experiment was conducted, involving 102 physicians who performed diagnostic endoscopic procedures in medical offices during the three study periods (historical control, contemporary control, and post-intervention). Each physician served as their own control. The intervention consisted of applying the remuneration rule, with the outcome measured as the rate of exams per consultation over each month. Exam rates per consultation were compared across the periods before and after the rule's implementation, both overall and stratified by gender, age, and length of affiliation with the cooperative. No statistically significant difference was found between periods when analyzed collectively, although physicians who performed the highest number of exams during the control periods reduced their rates in the post-intervention period. The third article is a partial economic study which describes the costs associated with exams before and after implementing the rule and compares them with the increased cost of surgeries. The study focuses on direct costs from the cooperative's perspective. Cost measures were expressed in unit terms, considering the total number of exams and surgeries in each analysis period. The time horizon was three years, and costs were standardized for comparability. The additional costs arising from increased surgical fees were lower than the savings from the reduced remuneration for diagnostic exams exceeding the defined limit. Furthermore, the reallocation of resources enabled an increase in the percentage of physician fees relative to the total cost of surgeries without reducing the amount received by hospitals. The findings conclude that the creation and implementation of the rule achieved its goal of reallocating resources within a medical specialty, in accordance with the specialists' interests, without increasing overall costs or introducing unnecessary administrative complexity.