Contribuição ao estudo das hepatectomias parciais com oclusão do fluxo sanguíneo aferente

Abstract

O tratamento cirúrgico dos tumores hepáticos tem sido um grande desafio na história evolutiva da cirurgia. No passado, as altas taxas de morbidade e mortalidade limitavam sua aplicação como opção terapêutica. O refinamento da técnica de ressecção hepática está associado a menores índices de mortalidade e morbidade peri-operatória e, embora, a mortalidade tenha sido reduzida a menos de 10% nos serviços especializados, a morbidade ainda é bastante significativa, sendo que a hemorragia grave e a embolia aérea permanecem como complicações graves das hepatectomias. O controle da perda sanguínea é o objetivo primordial durante este tipo de cirurgia. As técnicas descritas, com a finalidade de conter a hemorragia transoperatória, são aquelas associadas à redução do fluxo sanguíneo ao fígado, seja através da oclusão vascular aferente ou manobra de Pringle por clampeamento do pedículo hepático, seja por exclusão vascular total do órgão. Hepatectomias parciais podem ser realizadas com pequeno sangramento e, mesmo quando associadas a períodos prolongados de isquemia tecidual, não foram identificadas lesões parenquimatosas ou falência hepática persistente. A redução na necessidade de reposição de sangue, no período peri-operatório, está associada a menor morbidade e à diminuição significativa na incidência de sepse abdominal. O objetivo deste estudo foi o de avaliar uma série de hepatectomias parciais com oclusão do fluxo sanguíneo aferente, em pacientes portadores de patologias benignas e neoplasias malignas. Foram analisadas 60 hepatectomias em 59 pacientes com oclusão do fluxo sanguíneo aferente quanto a possíveis fatores de risco para morbidade e mortalidade, bem como a relação entre o tempo de isquemia hepática e a variação das transaminases, tempo de protrombina e bilirrubinas, e destes, com a evolução pós-operatória. A prevalência de complicações pós-operatórias foi de 43,3% e a mortalidade de 6,7%. O fator de risco significativo para mortalidade foi tempo cirúrgico mais prolongado, quando comparado com os pacientes que não foram a óbito. Para a morbidade pós-operatória, foram identificados como fatores de risco a idade acima de 60 anos, cirurgia por neoplasia maligna, parênquima hepático anormal, ou seja, presença de cirrose, esteatose ou colestase, perda sanguínea necessitando reposição de mais de uma unidade de sangue e outros procedimentos cirúrgicos concomitantes. Na análise multivariada por regressão logística, estes fatores de risco foram reduzidos, apenas, para presença de cirrose, esteatose ou colestase. O tempo de isquemia não apresentou relação com a morbi-mortalidade pós-operatória. A variação das transaminases foram mais acentuadas nos casos com maior tempo de isquemia, porém, retornaram aos níveis pré-operatórios em, aproximadamente, uma semana. Não houve variação de tempo de protrombina e bilirrubinas quanto ao tempo de isquemia. A variação de AST e ALT não foram diferentes entre os pacientes com e sem morbidade pós-operatória.

The surgical treatment for hepatic tumors has been a big challenge in the surgery evolucionary history. In the past, the high morbidity and mortality rates limited the practice of surgery as a therapeutic option. The improvement of the technical refinements in liver resection is connected to lower rates of perioperative mortality and morbidity. In spite of the fact that the mortality rate has been reduced to less than 10% in specialized services, the morbidity has been still significant. Profuse hemorrhage and air embolism remain major risk during hepatectomies. Minimize blood loss is the main purpose during this kind of surgery. The techniques described, which main goal is to control the intraoperative hemorrhage, are associated with the interruption of the blood flow towards the liver, either through the afferent vascular occlusion or Pringle maneuver by clamping the hepatic pedicle, or by total vascular isolation of the organ. Partial hepatectomies might be performed with limited blood loss and even when they are associated with long periods of tissue ischemia, no parenchymatous lesions or persistent hepatic failure has been found. Reducing the need of blood transfusion in the perioperative period has led to minor morbidity and to marked decrease of the abdominal sepsis incidence. The aim of this study was to evaluate a series of partial hepatectomies with afferent blood flow occlusion, in patients who have benign pathologies and malignant neoplasms. Sixty hepatic resections with inflow occlusion, in 59 patients, were analyzed in order to search possible risk factors for morbidity and mortality, the connection between the hepatic ischemic time and the transaminases variation, the prothrombin time and bilirrubins and the postoperative evolution. The prevalence of postoperative complications was 43% and the mortality rate was 6.7%. The significant risk factor for mortality was the long lasting operative time when compared to patients who did not die. For the postoperative morbidity, the identified risk factors were age over sixty years old, surgery for malign neoplasm, abnormal liver parenchyma or in other words, the presence of cirrhosis, steatosis or cholestasis, blood loss demanding replacement of more than one unity of blood transfusion and another concomitant abdominal surgery. In a multiple regression analysis, those risk factors were reduced only to abnormal hepatic parenchyma. The ischemia time did not have any connection with the postoperative morbidity or mortality. The transaminases levels were higher in cases of longer ischemic time, however they returned to the preoperative levels in about a week. There was no variation of prothrombin time and bilirrubin related to ischemia. The AST and ALT variations were not different amongst patients who had postoperative morbidity or not.