Associação entre realce tardio do átrio esquerdo e fibrilação atrial na cardiomiopatia hipertrófica e validação nacional multicêntrica do HCM-AF Score

Abstract

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a doença cardiovascular genética mais prevalente. A fibrilação atrial (FA) acomete até 30% dos pacientes com CMH, estando associada ao aumento do risco cardioembólico e da mortalidade. Os fatores de risco para FA na CMH ainda não são completamente estabelecidos, sendo essenciais para a estratificação individual dos pacientes. O HCM-AF Score, escore clínico recentemente desenvolvido para predizer o risco de FA, ainda não havia sido validado na população brasileira. A fibrose miocárdica, componente fisiopatológico da CMH, pode ser avaliada pela técnica de realce tardio (RT) com gadolínio por ressonância magnética cardíaca (RMC). Embora seu papel no ventrículo esquerdo (VE) seja bem documentado, a relevância clínica do RT no átrio esquerdo (RTAE) permanece incerta na CMH. Nesta tese, duas coortes retrospectivas foram analisadas. A primeira incluiu 409 pacientes em ritmo sinusal, oriundos de seis centros em cinco estados brasileiros, acompanhados por mediana de 4 (4–8) anos. Destes, 92 (23%) desenvolveram FA. Fatores associados à arritmia foram idade avançada, maior diâmetro do átrio esquerdo (AE) e forma obstrutiva da CMH. O HCM-AF Score apresentou boa calibração na predição de FA em 5 anos (slope: 0,91; R²: 0,986), com acurácia moderada (AUC ROC: 0,635; IC95%: 0,574–0,731). A inclusão da CMH obstrutiva ao modelo aumentou a AUC para 0,658 (IC95%: 0,584–0,732). A presença de FA foi associada à mortalidade por todas as causas e a choque apropriado do cardiodesfibrilador implantável. A segunda coorte avaliou 78 pacientes submetidos à RMC, dos quais 14 (18%) apresentaram RTAE. A presença de RTAE foi mais frequente em mulheres e se associou a maior área e diâmetro do AE, maior massa de VE, maior prevalência de regurgitação mitral e CMH obstrutiva. Pacientes com RTAE apresentaram maior incidência de FA (50% vs. 17%; OR: 4,81; IC95%: 1,40–16,52). Entre os 68 pacientes em ritmo sinusal no momento da RMC, 11 (16%) tinham RTAE e 8 (12%) desenvolveram FA durante mediana de 4,0 (1,0–5,0) anos. O RTAE foi um preditor independente de FA (HR: 15,81; IC95%: 2,48–100,73), mesmo após ajuste para idade, diâmetro do AE, CHA₂DS₂-VA Score e HCM-AF Score. Portanto, a FA é comum em pacientes brasileiros com CMH, sendo predita por idade, tamanho do AE e presença de obstrução na via de saída do VE. O HCM-AF Score é aplicável à população brasileira, e sua acurácia pode ser aprimorada com a inclusão da forma obstrutiva. O RTAE mostrou-se um marcador de gravidade e preditor independente de FA, sugerindo papel prognóstico relevante na CMH.

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is the most prevalent genetic cardiovascular disease. Atrial fibrillation (AF) affects up to 30% of patients with HCM and is associated with increased cardioembolic risk and mortality. Risk factors for AF in HCM are not yet fully established but are essential for individualized patient stratification. The HCM-AF Score, a recently developed clinical tool to predict AF risk, had not been validated in the Brazilian population. Myocardial fibrosis, a key pathophysiological component of HCM, can be assessed using late gadolinium enhancement (LGE) on cardiac magnetic resonance imaging (CMR). While the prognostic role of left ventricular (LV) LGE is well established, the clinical relevance of left atrial LGE (LALGE) in HCM remains uncertain. This thesis analyzed two retrospective cohorts. The first comprised 409 sinus rhythm patients from six centers across five Brazilian states, with a median follow-up of 4 (4–8) years. Of these, 92 (23%) developed new-onset AF. Risk factors for AF included advanced age, increased left atrial (LA) diameter, and obstructive HCM. The HCM-AF Score demonstrated good calibration for 5-year AF prediction (slope: 0.91; R²: 0.986), with moderate accuracy (AUC ROC: 0.635; 95% CI: 0.574–0.731). Including obstructive HCM in the model increased the AUC to 0.658 (95% CI: 0.584–0.732). AF was associated with all-cause mortality and appropriate implantable cardioverter-defibrillator therapy. The second cohort evaluated 78 HCM patients who underwent CMR, of whom 14 (18%) exhibited LALGE. LALGE was more frequent in female patients and was associated with larger LA area and diameter, greater LV mass, higher prevalence of mitral regurgitation, and obstructive HCM. Patients with LALGE had a higher incidence of AF (50% vs. 17%; OR: 4.81; 95% CI: 1.40–16.52). Among 68 patients in sinus rhythm at the time of CMR, 11 (16%) had LALGE and 8 (12%) developed new AF during a median follow-up of 4.0 (1.0–5.0) years. LALGE was an independent predictor of AF (HR: 15.81; 95% CI: 2.48–100.73), even after adjusting for age, LA diameter, CHA₂DS₂-VA Score, and HCM-AF Score. In conclusion, AF is a common complication in Brazilian patients with HCM and is predicted by age, LA size, and the presence of LV outflow tract obstruction. The HCM-AF Score is applicable to the Brazilian population, and its accuracy may be improved by incorporating obstructive physiology. LALGE appears to be a marker of disease severity and an independent predictor of AF, suggesting its potential prognostic value in HCM.