Avaliação do desperdício clínico (low-value care) nas cirurgias de baixo risco cardiovascular

Abstract

Introdução Em um cenário de crescente pressão sobre os sistemas de saúde — nos quais até 30% dos gastos são atribuídos ao desperdício clínico — os cuidados pré-operatórios de baixo valor, definidos como ações que não contribuem para a melhora dos desfechos, expõem os pacientes a riscos desnecessários e elevam os custos, representam uma das cinco fontes mais prevalentes de desperdício na prática médica global. A análise detalhada dessas práticas, incluindo os custos associados em nível local, é essencial para orientar estratégias eficazes de de-implementação e promover a sustentabilidade dos sistemas de saúde, especialmente em países de baixa e média renda. Objetivos Esta tese teve como objetivo avaliar o conceito, determinar a frequência e os reembolsos de cuidados pré-operatórios potencialmente de baixo valor, bem como os desfechos pós-operatórios, em cirurgias não cardíacas de baixo risco cardiovascular. Métodos A tese foi estruturada em três estudos. O primeiro consistiu em uma revisão de escopo conduzida nas bases PubMed, Embase e Scopus, com o objetivo de identificar definições e consequências atribuídas aos cuidados de baixo valor no pré-operatório de cirurgias de baixo risco. O segundo estudo foi uma coorte retrospectiva com pacientes adultos atendidos exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), submetidos a cirurgias não-cardíacas de baixo risco cardiovascular (cirurgia ortopédicas menores, ginecológicas menores, oftalmológicas e cirurgias de hernia de parede abdominal e colecistectomia por videolaparoscopia) entre 2015 e 2019, em um hospital universitário. O terceiro estudo utilizou dados administrativos da saúde suplementar, provenientes de uma provedora de saúde, para analisar cirurgias não-cardíacas de baixo risco cardiovascular (ginecológicas menores, vasectomia e cirurgias de hernia de parede abdominal e colecistectomia por videolaparoscopia) realizadas entre junho de 2018 e maio de 2023. Ambos os estudos avaliaram consultas, exames pré-operatórios e os custos associados. O desfecho primário foi a ocorrência de eventos clínicos nos primeiros 30 dias após o procedimento. Além disso, foi realizada uma análise de custo de oportunidade, estimando quantos procedimentos poderiam ser financiados com a redução de 50% dos serviços considerados de baixo valor. Resultados No primeiro estudo, a revisão de escopo identificou 11 estudos conceituais sobre cuidados de baixo valor no pré-operatório de cirurgias não cardíacas de baixo risco. A maioria (81%) destacou a solicitação de exames em pacientes assintomáticos como principal exemplo, com consequências como resultados falso-positivos, atrasos cirúrgicos e aumento de custos. No segundo estudo (SUS), foram analisados 10.711 procedimentos de baixo risco. Destes, 62% foram precedidos por ao menos um exame pré-operatório, totalizando 33.683 consultas e 61.299 exames — 88,6% foram testes laboratoriais. Na ortopedia, procedimentos precedidos por pelo menos um teste foi de 90,6%. A redução de 50% dessas práticas permitiria financiar mais de 700 procedimentos de baixo risco, como cirurgias de catarata. Eventos pós-operatórios foram raros: nove óbitos foram registrados, sem relação com causas cardiovasculares. No terceiro estudo (provedor da saúde suplementar), 27.678 procedimentos de baixo risco foram avaliados. Cinquenta e sete porcento dos procedimentos foram precedidos por ao menos um exame pré-operatório, com mediana de três consultas por procedimento. A redução de 50% nessas práticas poderia realocar R$ 5,44 milhões. Nenhum óbito foi registrado no pósoperatório. Conclusões A tese demonstrou, por meio da análise de mais de 30.000 procedimentos, que os cuidados de baixo valor no pré-operatório de cirurgias de baixo risco cardiovascular são frequentes tanto no sistema público quanto na saúde suplementar. Os dados gerados oferecem subsídios relevantes para políticas públicas e privadas voltadas à redução do desperdício clínico e à implementação de cuidados baseados em valor.

Introduction In the context of increasing pressure on health systems—where up to 30% of expenditures are attributed to clinical waste—low-value preoperative care, defined as interventions that do not improve outcomes, expose patients to unnecessary risks, and increases, represents one of the five most prevalent sources of waste in global medical practice. A detailed assessment of these practices, including locally contextualized financial analyses, is essential to guide effective de-implementation strategies and support the sustainability of health systems, particularly in low- and middle-income countries. Objectives This thesis aimed to assess the concept, frequency, and charges of potentially lowvalue preoperative care, as well as postoperative outcomes, in non-cardiac surgeries classified as low cardiovascular risk. Methods This thesis was structured into three studies. The first was a scoping review conducted in the PubMed, Embase, and Scopus databases to identify definitions and reported consequences of low-value care in the preoperative setting of low-risk surgeries. The second study was a retrospective cohort of adult patients treated exclusively under the Brazilian Unified Health System (SUS), who underwent low cardiovascular risk surgeries—including minor orthopedic and gynecological procedures, ophthalmologic surgeries, abdominal wall hernia repair, and laparoscopic cholecystectomy—between 2015 and 2019 at a public academic hospital.The third study used administrative data from a private payer to analyse low-risk cardiovascular surgeries—including minor gynecological procedures, vasectomy, abdominal wall hernia repair, and laparoscopic cholecystectomy—performed between June 2018 and May 2023. Both studies assessed preoperative consultations, diagnostic testing, and associated charges. The primary outcome was the occurrence of clinical events within 30 days after surgery. Additionally, an opportunity cost analysis was conducted to estimate how many procedures could be financed by reducing low-value preoperative services by 50%. Results The scoping review identified 11 conceptual studies on low-value preoperative care in low-risk surgeries. Most (81%) pointed to routine testing in asymptomatic patients as the main example, with reported consequences including false-positive results, surgical delays, and increased costs. In the second study (university hospital), 10,711 low-risk procedures were analysed. Of these, 62% were preceded by at least one preoperative test, totalling 33,683 consultations and 61,299 exams—88.6% of which were laboratory tests. In orthopedics, the testing rate reached 90.6%. A 50% reduction in these practices could fund over 700 low-risk procedures, such as cataract surgeries. Postoperative events were rare: nine deaths were recorded, none related to cardiovascular causes. The third study (private payer), 27,678 lowrisk procedures were evaluated. Preoperative testing was performed in 57.5% of cases, with a median of three consultations per procedure. A 50% reduction in these practices could reallocate approximately BRL 5.44 million. No postoperative deaths were observed. Conclusions This thesis, based on the analysis of more than 30,000 procedures, demonstrates that low-value preoperative care is common across both public and private healthcare sectors in Brazil. The findings offer critical evidence to inform public and private policies aimed at reducing clinical waste and promoting value-based healthcare.