Tratamento endoscópico de fístula do pouch gástrico no pós operatório de bypass gástrico com derivação em Y de Roux utilizando prótese metálica autoexpansível : um relato de caso

Abstract

Paciente feminina de 59 anos, obesa (IMC 45,5), com comorbidades, incluindo diabetes tipo 2 insulinodependente, hipertensão e apneia obstrutiva do sono moderada, foi admitida para cirurgia bariátrica eletiva. Foi submetida à gastroplastia com derivação intestinal em Y de Roux sem complicações intraoperatórias. Inicialmente, a paciente tolerou a dieta líquida, mas no 4º dia de pós-operatório (PO) apresentou diminuição da ingestão oral e, no 5º PO, desenvolveu dor abdominal no hipocôndrio direito após ingestão da dieta líquida. A tomografia computadorizada (TC) revelou solução de continuidade da parede do pouch gástrico com presença de ar livre e aumento da densidade da gordura adjacente, mas sem complicações na anastomose jejuno-jejuno. A equipe cirúrgica iniciou a prescrição de NPO (nada por via oral), antibioticoterapia e nutrição parenteral total (NPT) no 8º PO. No 9º PO, devido à melhora clínica, a dieta oral foi reintroduzida, mas a paciente desenvolveu extravasamento pela drenagem Penrose, com aumento do débito e elevação da proteína C-reativa (PCR), o que levou à suspensão da dieta oral novamente. No 21º PO, uma consulta com gastroenterologia foi solicitada e a imagem confirmou a presença de uma fístula no pouch gástrico. Foi inserida uma prótese metálica autoexpansível totalmente recoberta por endoscopia no 37º PO, o que resultou em melhoria na drenagem e permitiu a reintrodução da dieta oral no 38º PO. No 41º PO, a paciente apresentou pico febril, atribuído a uma infecção de cateter venoso central, tratada com antibióticos e troca do cateter. A paciente evoluiu bem, com diminuição da NPT, e foi alta no 49º PO para seguimento ambulatorial. Oito semanas depois, em endoscopia de acompanhamento, foi observada migração da prótese e persistência da fístula, sendo realizada a remoção da prótese com sucesso. A paciente recebeu alta no mesmo dia para seguimento ambulatorial.

A 59-year-old obese female (BMI 45.5) with comorbidities including insulin-dependent type 2 diabetes, hypertension, and moderate obstructive sleep apnea was admitted for elective bariatric surgery. She underwent Roux-en-Y gastric bypass without intraoperative complications. Initially, the patient tolerated a liquid diet, but on post-operative day (POD) 4, she experienced a decrease in oral intake and on POD 5, developed right upper abdominal pain after liquid diet consumption. A computed tomography (CT) scan revealed a gastric pouch wall disruption with free air and increased adjacent fat density, but no complications in the jejuno-jejuno anastomosis. The surgical team initiated nothing by mouth (NPO), antibiotic therapy, and total parenteral nutrition (TPN) starting on POD 8. On POD 9, due to clinical improvement, oral intake was reintroduced, but she developed leakage through a Penrose drain, with increased output and elevated C-reactive protein (CRP), leading to resumption of NPO. On POD 21, a gastroenterology consultation was requested, and imaging confirmed a fistula at the gastric pouch site. A fully covered, self-expanding metal stent was inserted via endoscopy on POD 37, improving drainage and allowing the patient to resume oral diet on POD 38. She experienced a febrile episode on POD 41, attributed to a central venous catheter infection, which was managed successfully. The patient progressed well, with decreasing TPN, and was discharged on POD 49. Eight weeks later, a follow-up endoscopy revealed migration of the stent and persistent fistula, which was successfully treated with removal of the stent. The patient was discharged for outpatient follow-up.