Incidência de eventos adversos em enfermarias do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e plano de ação para mitigar números de eventos : um projeto de melhoria

Abstract

Eventos adversos (EAs) em saúde representam incidentes decorrentes da assistência à saúde e estão associados a procedimentos assistenciais de prevenção, diagnóstico ou terapêutica. Podem ser causados por uma variedade de fatores, incluindo erros de medicação, falhas nos processos de atendimento e infraestrutura inadequada. Objetivos: identificar o perfil de eventos adversos associados às internações de adultos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), descrever quais as ações realizadas pela instituição para reduzir os principais eventos e elaborar estratégias para sua prevenção. Métodos: análise retrospectiva, descritiva, das ocorrências relacionadas à internação no HCPA entre 2022 e 2023, a partir dos registros hospitalares e relatórios de eventos adversos disponíveis no sistema de gestão de qualidade da instituição. Resultados: entre 2022 e 2023 foram notificados um total de 1342 eventos adversos, sendo 1054 da categoria clínico, 25 da categoria equipamentos e estrutura, 4 da categoria de hemocomponentes e 266 da categoria de medicamentos. Já em relação ao dano ao paciente, 175 eventos adversos foram classificados como sem dano ao paciente, 173 com dano leve, 50 com dano moderado, 14 com dano grave e 761 sem dano classificado.

Adverse events (AEs) in healthcare represent incidents arising from healthcare assistance and are associated with preventive, diagnostic, or therapeutic procedures. They can be caused by various factors, including medication errors, failures in care processes, and inadequate infrastructure. Objectives: to identify the profile of adverse events associated with adult hospitalizations at Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), describe the actions taken by the institution to reduce major events, and develop strategies for their prevention. Methods: a retrospective, descriptive analysis of occurrences related to hospitalization at HCPA between 2022 and 2023, based on hospital records and adverse event reports available in the institution's quality management system. The study aims to profile, average, and assess the severity of adverse events, enabling mapping to improve patient safety and generate financial savings for the healthcare system. Results: between 2022 and 2023 a total of 1275 adverse events have been reported. Of these, 980 were categorized as clinical, 25 as equipment and structure, 4 as associated with hemocomponents and 266 were drug-related. When it comes to patient harming, 175 events had no harming, 173 had low harming, 50 had moderate harming, 14 had severe harming and 761 were not classified.