Plano Antecipado de Cuidado e Tratamento – PACTo : temporalidade e características das mudanças de objetivos terapêuticos em UTI

Abstract

Introdução: A determinação de objetivos terapêuticos, realizada mediante decisão compartilhada junto a pacientes ou seus responsáveis, é essencial para guiar a terapêutica e potenciais limitações de tratamento no âmbito do cuidado de pacientes críticos. O Plano Antecipado de Cuidado e Tratamento - PACTo - é uma ferramenta em uso no Hospital de Clínicas de Porto Alegre que visa estimular a autonomia do paciente em relação às intervenções da equipe e a comunicação sobre a tomada de decisões acerca de objetivos terapêuticos e limitações, procurando fomentar o registro dos níveis de cuidado de forma facilmente visualizável em prescrição e prontuário. Trata-se de proposta sujeita a análises e revisões, com desafios relacionados a sua implementação e aprimoramento. Objetivos: Analisar a utilização da ferramenta PACTo em pacientes críticos nas UTIs Adulto do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Métodos: Estudo exploratório, quantitativo, de coorte retrospectivo, mediante revisão de registros eletrônicos de saúde de pacientes falecidos entre novembro de 2023 e outubro de 2024 em que houve modificação do PACTo durante a internação na UTI Adulto do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram analisados, por meio de estatísticas descritivas, dados disponíveis quanto à temporalidade das modificações de PACTo, diagnóstico de comorbidades, pontuação em escores de gravidade, participação de equipes multidisciplinares nos cuidados dos pacientes e elementos registrados acerca de comunicação e tomada de decisão. A pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA sob CAAE 82075424.8.0000.5327. Resultados: O estudo incluiu 165 pacientes, predominantemente do sexo masculino (61,8%) e com média de idade de 65,3 anos. A maioria das internações foi pelo Sistema Único de Saúde (93,7%) e por motivos clínicos (83,8%). A amostra apresentava escores de gravidade elevados, com médias de 67,6 pontos no SAPS 3 e 7,2 pontos no SOFA. A carga de doenças crônicas foi significativa, com média de 3,3 pontos no índice de comorbidades de Charlson. Quanto aos suportes terapêuticos, a ventilação mecânica invasiva foi utilizada em 67,9% dos casos e a terapia renal substitutiva em 30,8%. Na revisão de prontuários, 86,7% dos casos registraram comunicação com pacientes ou familiares sobre mudanças nos objetivos de cuidado. Contudo, apenas 35,7% incluíram informações sobre os desejos e valores do paciente. O tempo médio entre a última mudança de PACTo e o óbito foi de 4,1 dias, com mediana de 1 dia. A participação de equipes de cuidados paliativos, psicologia e serviço social foi observada em 41,8%, 57,6% e 28,5% dos casos, respectivamente. Conclusões: As mudanças de PACTo em pacientes críticos ocorreram tardiamente, muitas vezes próximas ao óbito, e houve reduzida frequência de registros sobre desejos e valores dos pacientes. A falta de documentação adequada compromete a construção de planos terapêuticos apropriados. Conclui-se que é necessária a capacitação das equipes para melhorar a comunicação e a tomada de decisões centradas no paciente.

Introduction: The determination of therapeutic objectives, carried out through shared decision-making with patients or their surrogates, is essential to guide therapy and potential treatment limitations in the care of critically ill patients. The Advance Care and Treatment Plan - PACTo - is a tool in use at Hospital de Clínicas de Porto Alegre that aims to encourage patient autonomy in relation to team interventions and communication about decision-making regarding therapeutic objectives and limitations, seeking to encourage the recording of levels of care in a way that is easily visible in prescriptions and medical records. This proposal is subject to analysis and revision, with challenges related to its implementation and improvement. Objectives: To analyze the use of the PACTo tool in critically ill patients in the Adult ICUs of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Methods: Exploratory, quantitative, retrospective cohort study, by review of electronic health records of patients who died between November 2023 and October 2024 in which there was a modification of the PACTo during hospitalization in the Adult ICU of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Available data regarding the temporality of PACTo modifications, diagnosis of comorbidities, severity scores, participation of multidisciplinary teams in patient care and recorded elements about communication and decision-making were analyzed using descriptive statistics. The research was authorized by the HCPA Research Ethics Committee. Results: The study included 165 patients, predominantly male (61.8%) and with a mean age of 65.3 years. The majority of hospitalizations were through the Unified Health System (93.7%) and for clinical reasons (83.8%). The sample had high severity scores, with averages of 67.6 points on SAPS 3 and 7.2 points on SOFA. The burden of chronic diseases was significant, averaging 3.3 points on the Charlson Comorbidity Index. As for therapeutic support, invasive mechanical ventilation was used in 67.9% of cases and renal replacement therapy in 30.8%. In the medical record review, 86.7% of cases recorded communication with patients or family members about changes in goals of care. However, only 35.7% included information about the patient's desires and values. The average time between the last PACTo change and death was 4.1 days, with a median of 1 day. The participation of palliative care, psychology and social service teams was observed in 41.8%, 57.6% and 28.5% of cases, respectively. Conclusions: PACTo changes in critically ill patients occurred late, often close to death, and there was a reduced frequency of records about patients' wishes and values. The lack of adequate documentation compromises the construction of appropriate therapeutic plans. Team training is necessary to improve communication and patient-centered decision-making.