Estudo transcultural de avaliação da sintomatologia depressiva em pacientes hospitalizados

Abstract

Introdução- Os estudos transculturais permanecem uma estratégia importante para examinar a validade dos sintomas e dos diagnósticos em Psiquiatria. No Brasil, não há trabalhos que comparem de forma não-impressionistica a sintomatologia depressiva observada com a de outras culturas. A presente tese consiste num estudo transversal que compara a sintomatologia depressiva de pacientes deprimidos internados em dois serviços Universitários da França e em um do Brasil. Métodos- Foram avaliados de forma consecutiva 130 pacientes internados por uma síndrome depressiva, sendo 60 em serviços Universitários de Paris (França) e 70 em Porto Alegre (Brasil), respeitando critérios de inclusão e exclusão bem definidos. Todos os pacientes foram examinados através de uma entrevista semi-estruturada que permitia que fossem obtidos dados para o preenchimento de 4 escalas de depressão: Escala de Hamilton para depressão (17 itens), Escala de Montgomery-Asberg, Escala de lentificação depressiva e uma Escala Complementar de sintomatologia depressiva adaptada para este estudo. Todos os pacientes foram avaliados por um mesmo entrevistador bilíngüe (nos dois países). O diagnóstico foi estabelecido segundo os critérios do DSM e da CID-10 através do Composite International Diagnostic Interview (CIDI). A amostra obtida foi semelhante em relação ao sexo, situação conjugal, intensidade da síndrome depressiva, diferindo em relação a idade, nível de escolaridade e renda mensal, em que a amostra francesa teve índices superiores. A análise estatística incluiu Análise de Componentes Principais, utilizando o método de Kaiser, e de simulação para escolha do número de fatores, comparação da media dos escores nos itens das escalas e análise discriminante. Resultados- (1) A Análise de Componentes Principais da escala de Hamilton 17 itens identificou um núcleo de sintomas depressivos comum as amostras brasileira e francesa, composto por humor depressivo, sentimentos de culpa, sentimento de incapacidade/desinteresse e retardo psicomotor. A presença de ansiedade psíquica na amostra brasileira e sintomas somáticos gerais na amostra francesa complementaram o bloco sindrômico principal, reproduzindo os mesmos achados de BECH (1981) utilizando o modelo de Rasch. (2) A distribuição dos diagnósticos de transtornos de humor foi semelhante nas duas amostras, bem como os diagnósticos de comorbidade, exceto os transtornos de ansiedade segundo o DSM IIIR que foram mais prevalentes no Brasil e a dependência a hipnóticos e sedativos segundo o DSM III-R e a CID 10 que foram mais prevalentes na França. (3) A ansiedade psíquica teve um comportamento diferente nas duas amostras. No Brasil, ela se correlacionou mais fortemente com os itens nucleares da depressão. Na França ela se correlaciona mais fortemente com os itens somáticos de ansiedade. (4) A sintomatologia psicótica estava presente num número maior de pacientes brasileiros que na amostra francesa, e sua intensidade é maior que na população francesa. (5) A lentificação depressiva comportou-se de forma unidimensional na amostra francesa, enquanto que na mostra brasileira uma dimensão de lentificação objetiva (identificada pelo entrevistador) se opôs à lentificação subjetiva (identificada pelo paciente). (6) A amostra brasileira apresentou um maior número de fatores na escala complementar, e um maior numero de itens desta escala obtiveram escores diferentes de zero. (7) Observou-se que a relação entre mulheres e homens nas duas amostras foi em torno de 3 mulheres para 1 homem na amostra total. Quando separados os pacientes com depressão pura dos pacientes com depressão mais algum diagnóstico de comorbidade, esta relação modificou-se. Os pacientes com depressão pura tenderam a uma relação de 1:1, enquanto os que tiveram diagnóstico de depressão mais comorbidade tiveram uma forte preponderância de mulheres, com exceção do comportamento da CID-10 na Franca. (8) A Análise discriminante evidenciou que a escolaridade e a idade foram as variáveis demográficas que mais diferenciaram as duas amostras. 0 "fator psicose" foi a variável psicopatológica mais discriminante. (9) Os indivíduos que possuíam uma prática religiosa regular no Brasil não apresentaram uma pontuação diferente em relação aos que não possuíam. Na França, este resultado não pôde ser avaliado pela impossibilidade ética de se questionar sobre a prática religiosa. (10) A presença de comorbidade tende a aumentar o escore total na escala de Hamilton. No entanto, este aumento deve-se aos escores de itens que compõe os fatores 2 e 3. O fator 1, representado pelos sintomas nucleares da depressão, não se modifica pela presença ou ausência de comorbidade. Conclusão- (1) Foi identificado um núcleo de sintomatologia depressiva bastante semelhante entre a amostra de pacientes hospitalizados no Brasil e na França, composto por humor depressivo, culpabilidade, diminuição de trabalho e atividades e retardo psicomotor. (2) A diferença do comportamento da ansiedade psíquica entre as duas amostras permite afirmar que a amostra brasileira diferencia entre o que a "psíquico" e o que a "somático". Já na amostra francesa, o que a "depressão" e o que a "ansiedade" a agrupado separadamente. (3) A sintomatologia psicótica a mais freqüente e mais intensa na amostra brasileira e constitui o principal fator sintomatológico com poder discriminante entre as duas amostras. (4) Os achados não são explicados por diferenças de nível educacional e de idade apresentadas entre as duas populações, sendo, portanto, influenciados por aspectos mais gerais e abrangentes da estrutura cultural de cada amostra. (5) A presença de comorbidade em ambas as amostras relaciona-se com maior intensidade nas depressões as custas dos fatores secundários, mantendo inalterada a intensidade dos sintomas nucleares da depressão. (6) A presença de comorbidade esta relacionada com uma relação aumentada de mulheres para homens. Os casos de depressão pura apresentam relação mais próxima de 1:1 e dependente do sistema diagnóstico utilizado. (7) Os indivíduos que tinham uma prática religiosa regular (independente do credo) no Brasil não tiveram escores diferentes nos itens das diferentes escalas de depressão.

Background- Transcultural studies remain an important strategy to study symptoms and diagnostic validity in Psychiatry. There is a lack of studies comparing in a non-impressionistic way the depressive symptomatology in Brazil with other cultures. The present study uses a transversal controlled design to compare inpatients depressive symptomatology in two University Services in Brazil and France. Methods- One hundred and thirty inpatients with a depressive syndrome were evaluated in a consecutive way, 60 patients in Paris (France) and 70 patients in Porto Alegre (Brazil), according to well defined inclusion and exclusion criteria. All patients were evaluated using a semistructured interview that brought up necessary data to fill 4 depression rating scales: Hamilton Depression rating scale - 17 items, Montgomery-Asberg Depression rating scale, Depressive retardation scale and a Complementar depressive rating scale adapted for this study. All patients were evaluated by the same bilingual investigator in the two countries. The psychiatric diagnose were established according to DSM HI-R and ICD-10 with the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). The samples were similar according to sex, marital status, intensity of depressive syndrome. However, age, education, and income were higher in France. The statistical analysis included Principal Components Analysis using Kaiser and a simulation method; mean scores comparicons of scale items, co-variance and discriminant analysis. Results- (1) The Principal Component Analysis of the Hamilton depression scale -17 items identified a "core symptoms" factor common to the Brazilian and French samples comprising by depressive mood, feelings of guilt, feelings of incapacity/desinterest and psychomotor retardation. The presence of psychic anxiety in the brazilian sample and general somatic symptoms in the french sample completed the principal syndromic block, reproducing the results of BECH (1981) using the Rasch model. (2) The distribution of mood disorders diagnosis was similar in the two samples as the comorbidity diagnosis, except for anxiety disorders according to DSM III-R that were more prevalent in Brazil and hypnotics and sedatives dependence according to DSM III-R and ICD-10 that were more prevalent in France. (3) Psychic anxiety had a different behaviour in the two samples. In Brazil, it was more strongly correlated with the "core symptoms" of depression. In France it was correlated more strongly with somatic anxiety items. (4) The psychotic symptomatology was more frequent and intense in the Brazilian sample. (5) The depressive retardation had an unidimensional behaviour in french sample. In brazilian sample there was an objective retardation (identified by the interviewer) and a subjective retardation (identified by the patient). (6) The brazilian sample showed a greater number of factors in a Complementar Scale using in this study and a greater number of items received scores higher than O. (7) The rate between women and men in the two samples was 3 women for 1 men in the total sample. When the patients were divided in "pure depression" or depresion with any comorbidity diagnosis, this rate changed. The patients with "pure depression" had a 1 to 1 rate. On the other hand, the patients with depresion and comorbidity had a strong preponderance of women. This trend was present in the two samples with the two diagnostic systems except for ICD-10 in France. (8) Years of schooling and age were the demographic variables that discriminate Brazilian and French samples in discrimminat analysis while "psicose factor" was the psychopathological one. (9) Subjects with regular religious practice in Brazil showed the same scores as the ones with no religious practice in items of all depression scales. In France this result could not be evaluated for ethical reasons. (10) The presence of comorbidity increased the total score of Hamilton Depression scale-17 items. However this finding was due to the scores of items comprehended by factors 2 and 3. Factor I represented by "core symptoms" of depression was not modified by presence and absence of comorbidity. Conclusions- (1) The same "core symptoms" of depression were identified in brazilian and french samples composed by depressive mood, guilt, work and activities reduction, psychomotor retardation. (2) The different behaviour of psychic anxiety in the two samples points to the fact that brazilian samples differentiate between "psychic" and "somatic" levels. On the other hand, french samples differenciate "depression" from "anxiety". (3) Psychotic symptomatology was more frequent and intense in Brazilian sample and constitutes the main symptomatological factor with discriminant power between the two samples. (4) The findings were not explained by differences in level of education and age presented between the two samples, being influenced by more general aspects of the cultural structure of each sample. (5) The presence of comorbidity in both samples was related to more intensity in depression due to secundary factors, keeping the same intensity in "core symptoms" of depression. (6) Presence of comorbidity is related to a higher rate of women in relation to men. Cases of "pure depression" had a rate close to 1:1 and depended on the diagnostic system used. (7) Subjects having a regular religious practice in Brazil had the same scores in items of all depression scales. In France this relation was not studied for ethical restrictions.