Utilização de instrumentos simples para iniciar a avaliação do estado nutricional de pacientes com cirrose : elaboração de pontos de corte

Abstract

A cirrose é uma doença hepática crônica caracterizada pela presença de fibrose hepática difusa, cicatrização e formação de nódulos regenerativos, que levam à desestruturação do parênquima hepático. Além das complicações que caracterizam a descompensação da doença, como ascite, encefalopatia hepática (EH) e hemorragia digestiva, a cirrose é considerada uma condição de predisposição para o desenvolvimento de desnutrição e sarcopenia. Entretanto, a avaliação nutricional de pacientes com cirrose é considerada complexa devido a alterações importantes de composição corporal que estes pacientes apresentam. Neste sentido, este trabalho teve como objetivo principal avaliar a performance de instrumentos simples como marcadores do estado nutricional em pacientes com cirrose e sugerir pontos de corte para uso na prática clínica, bem como avaliar a associação entre os pontos de corte e mortalidade. Como objetivo secundário, propor uma ferramenta simples para avaliação da ingestão alimentar de pacientes com cirrose. Primeiramente, este estudo incluiu 100 pacientes adultos, de ambos os sexos, hospitalizados com cirrose descompensada de diferentes etiologias. A avaliação do risco nutricional foi realizada pela ferramenta Royal Free Hospital – Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT). A avaliação nutricional compreendeu: índice de massa corporal (IMC), circunferência do braço (CB), dobra cutânea tricipital (DCT), circunferência muscular do braço (CMB), ângulo de fase (AF) e Avaliação Subjetiva Global (ASG). Os pontos de corte foram elaborados através de curva ROC e dos valores de sensibilidade e especificidade. A associação com a mortalidade foi avaliada através de Regressão de Cox, ajustada para variáveis como idade, sexo e gravidade da doença hepática. Na primeira etapa, foram sugeridos pontos de corte de AF (≤ 5.52º) e CB (mulheres ≤ 28 cm e homens ≤ 30cm). Os pontos de corte apresentaram boa acurácia como marcadores do estado nutricional, bem como associação com a mortalidade em pacientes com cirrose descompensada. Sobre a ingestão alimentar, a Escala Visual de Ingestão Alimentar apresentou correlação forte com o registro alimentar. Na segunda etapa, foram incluídos dados de outros centros de referência do Brasil para a realização de um estudo multicêntrico, totalizando 1075 pacientes com cirrose. Nesta etapa foram sugeridos pontos de corte de CMB (mulheres = perda moderada ≤ 24,2 cm e perda grave ≤ 22,9 cm; homens = perda moderada ≤ 21,5 cm e perda grave ≤ 20.9 cm). Os pontos de corte para perda grave apresentaram associação com a mortalidade em pacientes com cirrose. As magnitudes de risco observadas nos estudos foram de HR: 3,44; 95%CI 1,51–7,84; p = 0,003, HR: 2,41, 95%CI 1,20 – 4,84; p = 0,014 e HR: 1,71, 95%CI: 1,24 – 2,35; p < 0,001 para AF, CB e CMB, respectivamente. Sendo assim, os pontos de corte podem ser utilizados na prática clínica diária como marcadores do estado nutricional de pacientes com cirrose e para identificar pacientes com maior risco de desfechos negativos. A Escala Visual de Ingestão Alimentar pode ser utilizada para avaliar a ingestão alimentar e as causas da redução da ingestão em pacientes com cirrose.

Cirrhosis is a chronic liver disease characterized by the presence of diffuse liver fibrosis, scarring, and formation of regenerative nodules, which lead to disruption of the liver parenchyma. In addition to the complications that characterize decompensation of the disease, such as ascites, hepatic encephalopathy (HE), and gastrointestinal bleeding, cirrhosis is considered a predisposing condition for the development of malnutrition and sarcopenia. However, the nutritional assessment of patients with cirrhosis is considered complex due to important changes in body composition that these patients present. In this sense, the main objective of this study was to evaluate the performance of simple instruments as markers of nutritional status in patients with cirrhosis and to suggest cutoff points for use in clinical practice, as well as to evaluate the association between cutoff points and mortality. As a secondary objective, to propose a simple tool to assess the food intake of patients with cirrhosis. First, this study included 100 adult patients, male and female, hospitalized with decompensated cirrhosis of different etiologies. Nutritional risk assessment was performed using the Royal Free Hospital – Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT). The nutritional assessment comprised: body mass index (BMI), mid-arm circumference (MAC), tricipital skinfold (TSF), mid-arm muscle circumference (MAMC), phase angle (PA), and Subjective Global Assessment (SGA). The cutoff points were created using the ROC curve and sensitivity and specificity values. The association with mortality was assessed using Cox regression, adjusted for variables such as age, sex, and severity of liver disease. In the first stage, cutoff points for PA (≤ 5.52º) and MAC (women ≤ 28 cm and men ≤ 30 cm) were suggested. The cutoff points showed good accuracy as markers of nutritional status, as well as association with mortality in patients with decompensated cirrhosis. Regarding food intake, the Food Intake Visual Scale showed a strong correlation with the food record. In the second stage, data from other reference centers in Brazil were included to carry out a multicenter study, totaling 1075 patients with cirrhosis. At this stage, MAMC cutoff points were suggested (women = moderate loss ≤ 24.2 cm and severe loss ≤ 22.9 cm; men = moderate loss ≤ 21.5 cm and severe loss ≤ 20.9 cm). Cutoff points for severe loss were associated with mortality in patients with cirrhosis. The magnitudes of risk observed in the studies were HR: 3.44; 95%CI 1.51–7.84; p = 0.003, RH: 2.41, 95%CI 1.20 - 4.84; p = 0.014 and RH: 1.71, 95%CI: 1.24 - 2.35; p < 0.001 for PA, MAC, and MAMC, respectively. Therefore, cutoff points can be used in daily clinical practice as markers of the nutritional status of patients with cirrhosis and to identify patients at higher risk of negative outcomes. The Food Intake Visual Scale can be used to assess food intake and the causes of reduced intake in patients with cirrhosis.