Anestesia geral versus regional em cirurgia arterial periférica : estudo sobre a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias

Abstract

Introdução: Complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) após cirurgias de grande porte, principalmente em procedimentos vasculares, estão associadas a aumento significativo de custos e de mortalidade. As cirurgias vasculares periféricas incluem, em sua maioria, cirurgias para revascularização de membros inferiores em pacientes acometidos por obstrução vascular periférica crônica e isquemia crítica do membro afetado. Tais procedimentos vasculares são considerados cirurgias de grande porte e estão associados a grande morbidade cardiovascular no perioperatório. Neste grupo específico de pacientes, a presença de CPP está associada a piora de desfechos clínicos com consequente aumento significativo da morbimortalidade perioperatória. Metodologia: Neste estudo, objetivamos comparar os efeitos da anestesia regional (neuroaxial) com a anestesia geral com ventilação mecânica controlada sobre a taxa de CPP em pacientes submetidos a cirurgia arterial periférica. O estudo foi delineado em duas fases, sendo a primeira composta por uma revisão narrativa sobre as principais evidências disponíveis na literatura a respeito dos efeitos da anestesia regional em cirurgia vascular periférica e uma segunda fase composta por um ensaio clínico prospectivo e randomizado. Neste ensaio clínico paralelo com inclusão de dois grupos de estudo, avaliadores foram cegados durante a coleta de dados. Foram incluídos apenas pacientes adultos ASA II a IV, com idade maior do que 18 anos, agendados para a realização de cirurgia de revascularização arterial em membros inferiores. Os pacientes foram alocados aleatoriamente para anestesia geral com estratégia de ventilação protetora (volume corrente de 6 a 8 mL.kg-1 de peso corporal previsto e PEEP de 5 cmH2O) ou 6 anestesia raquidiana sob sedação moderada e oxigênio suplementar por cânula nasal. O desfecho primário foi composto de complicações pulmonares pós-operatórias diversas e os desfechos secundários incluíram alterações gasométricas e hemodinâmicas, complicações cardiovasculares, tempo de internação hospitalar e mortalidade em 30 dias. A análise foi realizada através do método intention-to-treat. Resultados: Cento e vinte e oito pacientes foram alocados aos grupos de estudo, sendo 123 pacientes a amostra final estudada. Não houveram perdas durante o seguimento. Após análise dos resultados, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto a taxa de complicações pulmonares pós-operatórias. Aproximadamente 27% dos pacientes que receberam anestesia geral com ventilação mecânica tiveram complicações pulmonares pós-operatórias em comparação a 13% que receberam raquianestesia regional (P = 0,051). Os pacientes submetidos à raquianestesia tiveram menor incidência de episódios de hipotensão e uso intraoperatório de drogas vasoativas (P < 0,001). Conclusões: No presente estudo, a anestesia regional (raquianestesia) não reduziu a incidência de CPP em pacientes submetidos à cirurgia vascular periférica em comparação com a anestesia geral. No entanto, a anestesia neuroaxial parece reduzir a incidência de hipotensão e a necessidade de suporte hemodinâmico perioperatório em pacientes submetidos à cirurgia arterial periférica.

Introduction: Postoperative complications (PPC) after major surgeries, especially in vascular procedures, are associated with a significant increase in costs and mortality. Peripheral vascular surgeries often include surgeries for lower limb revascularization in patients affected by chronic peripheral vascular obstruction and limb-threatening ischemia. Peripheral vascular procedures are considered major surgery and are associated with high perioperative cardiovascular morbidity. In this specific group of patients, the presence of CPP is associated with worsening of clinical outcomes with a consequent significant increase in perioperative morbidity. Methodology: In this study, we aimed to compare the effects of regional anesthesia (neuraxial) when compared to general anesthesia with controlled mechanical ventilation on the rate of PPC in patients undergoing peripheral arterial surgery. The study was designed in two phases, the first consisting of a comprehensive narrative review of the main evidence available in the literature regarding the effects of regional anesthesia in peripheral vascular surgery and a second phase consisting of a prospective and randomized clinical trial. In this parallel clinical trial including two study groups, researchers were blinded during data collection. Only adult patients ASA II to IV, aged over 18 years, scheduled to undergo arterial revascularization surgery in the lower limbs, were included. Patients scheduled for lower limb bypass surgery were randomly allocated to treatment with general anesthesia with a protective ventilation strategy (tidal volume of 6 to 8 mL.kg-1 of predicted body weight and PEEP of 5 cmH2O) or spinal anesthesia under moderate sedation and supplemental oxygen via nasal cannula. The primary outcome was a composite of 8 miscellaneous postoperative pulmonary complications, and the secondary outcomes included perioperative blood gas and hemodynamic changes, cardiovascular complications, length of hospital stay, and 30-day mortality. Analysis was performed using the intention-to-treat method. Results: One hundred and twenty-eight patients were allocated to the study groups, with 123 patients ultimately included in the analysis. There were no dropouts during followup. After analyzing the results, no statistically significant differences were observed between the groups regarding the rate of postoperative pulmonary complications. Approximately 27% of patients who received general anesthesia with mechanical ventilation had postoperative pulmonary complications compared with 13% who received spinal anesthesia (P = 0.051). Patients undergoing spinal anesthesia had a lower incidence of hypotension episodes and intraoperative use of vasoactive drugs (P < 0.001). Conclusions: In the present study, regional anesthesia (spinal anesthesia) did not reduce the incidence of PPC in patients undergoing peripheral vascular surgery compared with general anesthesia. However, neuraxial anesthesia appears to reduce the incidence of hypotension and the need for perioperative hemodynamic support in patients undergoing peripheral arterial surgery.