Psicoterapia interpessoal em grupo (TIP-G) : intervenção na depressão resistente e implementação na atenção primária em saúde mental

Abstract

Introdução: A psicoterapia interpessoal foi introduzida nos anos 1970 por Klerman e Weissman para o tratamento da Depressão, tendo sido testada em diversos ensaios clínicos controlados. É uma técnica de tratamento de tempo limitado, planejada inicialmente para tratar a fase aguda das depressões maiores, unipolares e não-psicóticas, tendo como foco a melhoria de habilidades de comunicação interpessoal. A terapia interpessoal em grupo foi adaptada por Wilfey e colaboradores (1998) e é baseada na ideia de que muitas das dificuldades que as pessoas têm nas suas vidas podem ser entendidas como um problema de convívio e os grupos oferecem uma oportunidade ímpar para aprender a discriminar os padrões interpessoais disfuncionais dos adaptativos. Além disso, a TIP-G é bastante custo-efetiva tornando-se uma opção recomendada à população de baixa renda. Apesar das evidências crescentes dos benefícios dos tratamentos psicológicos (TPs) em países de baixa e média renda, poucos sistemas nacionais de saúde têm adotado psicoterapias como opção de cuidado. A capacitação e a implementação em psicoterapias breves e em grupo poderiam acrescentar, portanto, um maior repertório de alternativas de tratamento tanto em cuidado primário como em cuidado secundário nas depressões resistentes ao tratamento. A disseminação e a implementação no mundo real de estratégias de tratamento baseadas em evidência, é fundamental para dar um retorno à sociedade das verbas investidas em pesquisa. A Ciência da Implementação propõe uma metodologia mais eficaz de transmissão e aplicação de novos conhecimentos. Por outro lado, a metodologia qualitativa pode contribuir na compreensão dos fenômenos que ocorrem durante uma psicoterapia e servir como geradora de hipóteses. Objetivos: a) descrever a tentativa de implementação da Terapia Interpessoal em Grupo (TIP-G) na Atenção Primária de Saúde, utilizando os princípios de Ciência de Implementação; b) descrever o processo terapêutico da Terapia Interpessoal em Grupo (TIP-G) numa amostra de pacientes com depressão resistente utilizando a metodologia qualitativa. Os objetivos foram traduzidos na forma de dois artigos: 1) Implementação da Psicoterapia Interpessoal em Grupo na Atenção Primária; 2) Efeitos da Terapia Interpessoal em grupo (TIP-G) em pacientes com Depressão Resistente ao Tratamento: uma análise qualitativa. Artigo 1) Resultados: 120 profissionais responderam ao pré-teste e 84 ao pós-teste de conhecimentos sobre TIP. A média do pré-teste foi de 8,2 (dp 2,8) e do pós-teste foi de 12,2 (dp 3,3). A diferença entre as médias foi -4,02 com CI 95% entre -4,87 e -3,17 (p<0.001). Foram supervisionados 20 profissionais, um grupo de TIP-G foi efetivamente iniciado na rede. A análise qualitativa identificou 12 barreiras e 6 facilitadores no contexto individual (profissional), da organização e do sistema. Discussão: O curso teve adesão de um grande número de profissionais e aumentou a proficiência em TIP-G, porém apenas 20% de profissionais compareceu às supervisões. A implementação sofreu impacto de diversas barreiras, especialmente o impacto de mudanças ocupacionais. Conclusões: A implementação da TIP-G na atenção primária é um processo complexo que envolve várias etapas. A primeira etapa que correspondeu à formação de profissionais de saúde em TIP-G foi relativamente bem sucedida. No entanto, as etapas subsequentes foram mais difíceis de implementar devido ao surgimento de barreiras. Portanto, um planejamento cuidadoso da implementação da TIP-G é essencial para maximizar o sucesso dessa iniciativa inovadora. Artigo 2) Resultados: Seguindo as principais áreas problema da TIP, foram gerados quatro temas: “Melhorar a comunicação” associada a Disputas Interpessoais; “Relações sem saída” – dificuldade em lidar com conflitos; Doenças crônicas e depressão; e Aceitação da perda como parte do luto. Discussão: A narrativa dos pacientes que apresentaram melhora dos sintomas depressivos foi diferente daqueles que não melhoraram. A disputa Interpessoal foi a área problema onde a diferença entre os dois subgrupos foi mais acentuada: pacientes com disputas interpessoais intensas e difíceis de resolver foram identificados no grupo que não melhorou sintomaticamente e foi difícil para esses pacientes se beneficiarem com a técnica da TIP-G. Conclusões: Os benefícios da TIP-G foram associados qualitativamente a melhora da sintomatologia depressiva em pacientes com Depressão Resistente ao Tratamento em um serviço ambulatorial terciário. No entanto, um subgrupo de pacientes que apresentou Disputas Interpessoais graves relacionadas ao relacionamento familiar ou ao de casal não obteve o mesmo efeito em termos de redução de sua sintomatologia depressiva por meio da TIP-G.

Interpersonal psychotherapy was introduced by Klerman and Weissman in the 1970´s for the treatment of Depression and has been tested in several controlled clinical trials. It is a time limited treatment technique initially planned to treat the acute phase of major depressions and focused on the improvement of interpersonal communication skills. The Group Interpersonal Psychotherapy was adapted by Wilfey and colleagues (1998) and is based on the idea that many of the difficulties people have in their lives can be understood as a conviviality issue. Therefore, the groups offer a unique opportunity to learn to distinguish the interpersonal dysfunctional patterns from the adaptive. Beyond that, the IPT-G is very cost-effective, so it is a good alternative for low-income populations. In spite of the increasing evidences of the benefits of psychological treatments (PTs) in low-income and average-income countries, few national health systems have been utilizing psychotherapy as a care alternative (possibly due to the lack of training of professionals in this technique). Training and implementation in brief and group psychotherapy could, therefore, add a greater set of treatment alternatives in primary and in secondary care in Treatment Resistant Depression (TRD). The dissemination and implementation of evidence-based treatment in the real world is critical to giving society a return on research investment. Implementation Science proposes more effective methodology transmitting and applying new knowledge. In a different way, qualitative methodology can contribute to the understanding of the phenomena that occur during psychotherapy and serve as a generator of hypotheses. Objectives: a) To describe the attempt to implement IPT-G in Primary Care, using the principles of Implementation Science; b) To describe the therapeutic process of IPT-G in a sample with TRD using a qualitative methodology. The objectives were translated in two articles: 1) Implementation of Group Interpersonal Psychotherapy in Primary Care; 2) Effect of Group Interpersonal Psychotherapy in patients with Treatment Resistant Depression: A qualitative analysis. Article 1) Results: 120 clinicians answered the TIP knowledge pre-test; 84 completed the TIP knowledge post-test. There was a highly significant difference in knowledge about IPT-G comparing pre- and post-test scores. Of those initially trained, twenty completed additional supervision in IPT-G. The qualitative analysis identified 12 barriers and six facilitators to implementing IPT-G in individual, organizational, and systemic contexts. Discussion: The course was well-received and significantly increased proficiency in IPT-G. However, only 20% of clinicians attended additional supervision. Several barriers impacted the implementation, especially the impact of occupational changes and the COVID-19 Pandemic. Conclusion: Implementation of IPT-G in primary care is a complex process comprising several steps. The first step involving training of health professionals in IPT-G was relatively successful. However, subsequent steps were more complex due to barriers. Therefore, careful planning of IPT-G implementation is essential to maximize the success of this innovative initiative. Article 2) Results: Following IPT’s main problem areas, four themes were generated: “Improving communication” associated with Interpersonal Disputes; “Dead end relationships” – difficulty in dealing with conflicts; Chronic diseases and depression; and Acceptance of loss as a part of grieving. Discussion: The narrative of patients who showed improved depressive symptoms was different from those who did not improve. Interpersonal Dispute was the focus area where the difference between the two subgroups was more accentuated: patients with intense, hard-to-solve interpersonal disputes were identified in the group that did not improve symptomatically and it was hard for these patients to engage with IPT-G techniques. Conclusion: IPT-G benefits were qualitatively associated to the improvement of depressive symptomatology in patients with TRD in a tertiary outpatient service. However, a subgroup of patients who experienced severe family or couples-related Interpersonal Disputes did not achieve the same effect in terms of reducing their depressive symptomatology through IPT-G.