Ventilação mecânica protetora e incidência de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos a cirurgia vascular periférica

Abstract

Introdução: Complicações pós-operatórias após cirurgias de grande porte, principalmente em procedimentos vasculares, estão associadas a aumento significativo de custos e de mortalidade. Há evidência crescente de que a ventilação mecânica com estratégia protetora usando baixo volume corrente, com a utilização de pressão positiva expiratória final (PEEP) e manobras de recrutamento alveolar previnem o aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). As cirurgias vasculares periféricas incluem, em sua maioria, cirurgias para revascularização de membros inferiores em pacientes acometidos por obstrução vascular periférica crônica e avançada. Tais procedimentos vasculares são considerados cirurgias de grande porte e estão associados a grande morbidade cardiovascular no perioperatório. Neste grupo específico de pacientes, a presença de CPP está associada a piora de desfechos clínicos com consequente aumento significativo da morbidade perioperatória. Objetivo: Neste estudo, objetivamos comparar os efeitos da ventilação mecânica controlada com uso de estratégia protetora (baixo volume corrente associado a PEEP elevado) quando comparado a estratégia ventilatória convencional (volume corrente elevado associado a PEEP reduzido), sobre a taxa de CPP em pacientes submetidos a cirurgia vascular arterial periférica. Metodologia: O estudo foi delineado como um ensaio clínico prospectivo e randomizado, comparado a grupo controle (estratégia ventilatória convencional). Avaliadores e pacientes foram cegados durante a coleta de dados. Foram incluídos apenas pacientes adultos ASA II a IV, com idade maior do que 18 anos, agendados para a realização de cirurgia de revascularização arterial em membros 11 inferiores. Os pacientes agendados para a realização de revascularização de membros inferiores foram alocados aleatoriamente para tratamento com ventilação mecânica convencional (volume corrente entre 9 a 10 mL.kg-1 do peso predito e PEEP entre 3 e 5 cmH 2 O - Grupo I ou controle) ou tratamento com ventilação mecânica protetora (volume corrente de 6 a 7 mL.kg-1 do peso predito e PEEP de 6 a 8 cmH 2 O - Grupo II ou tratamento). O desfecho primário foi composto de complicações pulmonares pós- operatórias diversas e o desfecho secundário incluiu alterações gasométricas no perioperatório. Análise foi realizada através do método intention-to-treat. Resultados: Cinquenta e seis pacientes foram alocados aos grupos de estudo. Não houveram perdas durante o seguimento. Após análise dos resultados, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto a taxa de complicações pulmonares pós-operatórias (P > 0.05). Entretanto, os pacientes submetidos a estratégia protetora de ventilação apresentaram incidência aumentada de intercorrências hemodinâmicas no transoperatório e piora de parâmetros gasométricos ao final do procedimento e no pós- operatório imediato. Conclusões: Ventilação protetora com baixo volume corrente associado a PEEP elevado não reduziu a incidência de complicações pulmonares pós- operatórias em pacientes submetidos a cirurgia vascular arterial periférica sob anestesia geral e esteve associada a piora de parâmetros hemodinâmicos e gasométricos no perioperatório.

Background and goal of the study: Postoperative complications following major surgeries are associated with a significant increase in costs and mortality. There is increasing evidence that mechanical ventilation with a protective strategy using low tidal volume prevents postoperative pulmonary complications. Peripheral vascular surgeries include particularly surgeries for arterial revascularization of the lower limbs in patients with advanced peripheral vascular disease. These procedures are strongly associated with major cardiovascular morbidity postoperatively. In this specific group of patients, the presence of postoperative pulmonary complications (PPC) may be associated with worsening of clinical outcomes with a consequent significant increase in perioperative morbidity. Objective: In this study, we aimed to compare the effects of controlled mechanical ventilation with the use of a protective strategy (low tidal volume associated with elevated PEEP) when compared to the conventional strategy (higher tidal volume associated with reduced PEEP levels) on the rate of PPC in patients undergoing peripheral vascular surgery. Methods: This study was delineated as a prospective, randomized clinical trial, compared to the control group (conventional ventilation strategy). Patients and researchers were blinded during data collection. We included adult patients, ASA status II to IV, aged over 18 years, scheduled to undergo lower limb arterial bypass surgery. Patients were randomized to treatment with conventional mechanical ventilation (tidal volume between 9 to 10 mL.kg-1 of predicted body weight and PEEP between 3 and 5 cmH 2 O - Group I or control) or treatment with protective ventilation strategy (tidal volume of 6 to 7 mL.kg-1 of predicted body weight and PEEP of 6 to 8 cmH 2 O - Group II or treatment). The 13 primary outcome was PPC and the secondary endpoint included hemodynamic and metabolic changes perioperatively. Statistical analysis was performed using the intention- to-treat method. Results and Discussion: Fifty-six patients were allocated to the study groups. There were no dropouts during follow-up. No statistically significant differences were observed between the groups regarding the rate of PPC (P > 0.05). However, we observed an increased incidence of hemodynamic adverse events during surgery and altered perioperative blood gas parameters in patients submitted to protective ventilation. Conclusions: In the present study, protective ventilation with low tidal volume and elevated PEEP did not reduce the incidence of PPC in patients undergoing peripheral vascular surgery. Notably, patients submitted to protective ventilation had an increased incidence of perioperative hemodynamic and gasometric adverse events.