Acurácia diagnóstica da ecografia multiórgãos à beira do leito no diagnóstico da tromboembolia pulmonar aguda

Abstract

Pacientes criticamente doentes possuem elevada incidência de tromboembolia pulmonar aguda (TEP) e os fluxogramas de investigação diagnóstica habitualmente utilizados não são validados nesta população, levando ao uso excessivo de angiotomografia computadorizada (angioTC) de artérias pulmonares para seu diagnóstico. A ecografia à beira do leito tem sido incorporada na prática clínica diária, sendo seu uso cada vez mais frequente na Medicina Intensiva. O uso da ecografia à beira do leito para pacientes com suspeita de TEP vem ganhando espaço nas salas de emergência, mas ainda é pouco estudada em pacientes criticamente doentes. Realizamos um estudo de acurácia diagnóstica para avaliar a acurácia da ecografia multiórgãos à beira do leito associada a dados clínicos e laboratoriais para diagnóstico de TEP em pacientes criticamente doentes. Foram incluídos 88 pacientes com suspeita de TEP, dos quais 37 (42%) apresentavam TEP na angioTC, confirmando o dignóstico. Na análise multivariada, a presença de disfunção de ventrículo direito (VD) apresentou um risco relativo (RR) de 2,79 (IC 95% 1,61-4,84) para TEP. D-dímeros >1000 ng/ml apresentaram RR de 2,54 (IC 95% 0,89-7,20) para presença de TEP. A ausência de diagnóstico alternativo por meio da ecografia pulmonar à beira leito ou por radiografia do tórax apresentou RR de 1,69 (IC 95% 1,12-2,63) para TEP. A combinação de dados que apresentou a melhor acurácia diagnóstica para TEP foi a associação de: 1- ecografia cardíaca transtorácica à beira do leito com presença de disfunção de VD; 2- ecografia pulmonar à beira do leito ou radiografia de tórax sem diagnósticos alternativos; 3- dosagem 14 plasmática de D-dímeros acima de 1000 ng/ml; e 4- pontuação do escore de Wells acima de 4. Esses quatro achados combinados resultaram em uma área sob a curva (AUC) de 0,86 (IC 95% 0,77-0,94), com sensibilidade e especificidade de 41% e 100%, respectivamente. Conclui-se que a acurácia diagnóstica da ecografia multiórgãos à beira do leito associada a dados clínicos e laboratoriais é alta. O uso combinado desses métodos poderia reduzir o uso excessivo de angioTC de artérias pulmonares em pacientes criticamente doentes com suspeita de TEP. Esses resultados são animadores e acrescentam conhecimento às áreas da Pneumologia e da Medicina Intensiva, já que este contexto é pouco explorado. Acreditamos que esses dados possam colaborar na construção de um fluxograma de investigação diagnóstica para TEP específico para pacientes criticamente doentes.

Critically ill patients have a higher incidence of pulmonary embolism (PE) than noncritical hospitalized patients, but diagnostic flowcharts are not validated in this population, leading to the overuse of computed tomographic angiograms (CTA). Point-of-care ultrasound (POCUS) has been incorporated into clinical practice, and its use is increasingly common in intensive care unit (ICU). The use of POCUS for patients with suspected PE has been gaining ground in emergency rooms, but this issue requires further investigation in critically ill patients. A diagnostic accuracy prospective study was performed to assess the accuracy of point-of-care ultrasound associated with clinical and laboratory data for the diagnosis of PE in critically ill patients. A total of 88 patients were included. Of them, 37 (42%) had PE. In multivariate analyses, the presence of right ventricular (RV) dysfunction had a relative risk (RR) of 2.79 (95% confidence interval [CI], 1.61-4.84) for PE. D-dimer levels >1000 ng/mL had an RR of 2.54 (95% CI, 0.89-7.20) for the presence of PE. Absence of alternative diagnosis on lung POCUS or chest radiograph had an RR of 1.69 (95% CI, 1.12-2.63) for PE. The combination of data with the highest diagnostic accuracy for PE included the following variables: 1– POCUS transthoracic echocardiography with evidence of RV dysfunction; 2– lung POCUS or chest radiograph without an alternative diagnosis; 3– plasma D-dimer levels >1000 ng/mL; and 4– Wells score > 4. The combination of these four findings resulted in an area under the curve of 0.86 (95% CI, 0.77-0.94), with 41% sensitivity and 100% specificity. The diagnostic accuracy of multiorgan POCUS combined with clinical and laboratory data is high. The combined use of these methods might reduce the overuse of CTPA in critically ill patients with suspected PE. These results are encouraging and add knowledge to an area of pulmonary and intensive care medicine that is little explored. We believe that these data can contribute to the construction of a diagnostic investigation flowchart for PE specific to critically ill patients.