Complexidade do sistema sociotécnico hospitalar e o ambiente de prática profissional do enfermeiro : implicações para a qualidade do cuidado e segurança do paciente

Abstract

Introdução: as atividades assistenciais têm envolvido, cada vez mais, uma ampla gama de pessoas, processos, tecnologias e dispositivos, de forma que o dinamismo das inúmeras e diversas interações ocasiona circunstâncias nem sempre previsíveis, caracterizando um sistema sociotécnico complexo. Nesse contexto, percebe-se que os aspectos que remetem à qualidade do cuidado e segurança do paciente estão atrelados à complexidade do sistema e ao ambiente de prática profissional, definido pelas características organizacionais que facilitam ou dificultam o desenvolvimento das ações de cuidado. A aproximação dos construtos sobre a complexidade nos sistemas de saúde e o ambiente de prática da enfermagem possibilita a reflexão e o aprofundamento acerca do trabalho de enfermagem, oportunizando melhores resultados aos pacientes. Desta forma, surgem as seguintes questões de pesquisa que embasaram a presente investigação: como os enfermeiros percebem o ambiente de prática profissional e a complexidade do trabalho em suas áreas de atuação? Qual a influência das características e elementos percebidos para a qualidade do cuidado e segurança do paciente? Objetivo geral: para tal, objetivou-se analisar a complexidade do ambiente de prática profissional do enfermeiro, em unidades de internação clínica e cirúrgica, emergência e terapia intensiva de pacientes adultos, bem como as implicações para a qualidade do cuidado e segurança do paciente. Método: o estudo, delineado como método misto do tipo explanatório sequencial, ocorreu em um hospital universitário, acreditado e de grande porte da região sul do Brasil. A população compreendeu todos os enfermeiros das unidades de internação clínico-cirúrgica, emergência e terapia intensiva de pacientes adultos. Na etapa quantitativa a amostra, aleatória e estratificada, abrangeu 132 enfermeiros com vínculo empregatício ativo na instituição e no setor atual por um período igual ou superior a 90 dias. A coleta de dados transcorreu entre novembro de 2018 e abril de 2019, empregando-se o instrumento de caracterização demográfica e profissional com mensuração da qualidade do cuidado e segurança do paciente, a escala Practice Environment Scale versão brasileira e o questionário de caracterização da complexidade. A análise dos dados foi realizada utilizandose o software Statistical Package for Social Science 18.0. A etapa qualitativa contemplou 18 enfermeiros interessados em discutir a temática e com participação prévia na primeira fase da pesquisa. As entrevistas semiestruturadas ocorreram entre setembro e dezembro de 2019, subsidiadas pelos resultados preliminares da análise quantitativa. Os relatos foram organizados no software NVivo 11 e submetidos à análise temática de conteúdo. O estudo foi aprovado nas instâncias éticas pertinentes, apresentando Certificado de Apresentação de Apreciação Ética número 99441118.8.0000.5327 na Plataforma Brasil. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi aplicado aos participantes em todas as etapas previstas no estudo. Resultados: quanto à caracterização demográfica e profissional houve o predomínio do sexo feminino 116 (87,9%), titulação de especialista 88 (66,7%), média de idade 41,6 ± 8,2 anos e tempo de vínculo institucional mediana de 8,1 anos (0,8-38,5). O ambiente de prática profissional revelou-se favorável sendo que, de maneira geral, a terapia intensiva apresentou os melhores escores nas subescalas. A emergência apresentou médias mais baixas, em especial na subescala “Adequação da equipe e de recursos”, avaliada como desfavorável neste setor (1,88 ± 0,61). No que tange o número de pacientes atribuídos aos profissionais no último plantão e a percepção sobre a qualidade do cuidado e segurança do paciente houveram variações entre as áreas, pressupondo-se que mais pacientes atribuídos por profissional influencia na qualidade do cuidado ofertado e ocasiona riscos que comprometem a assistência. Quanto aos atributos de complexidade, os enfermeiros identificaram no ambiente de prática profissional a presença de características referentes ao “Grande número de elementos que interagem dinamicamente”, “Grande diversidade de elementos” e “Resiliência”. Em contrapartida, os aspectos relacionados à “Variabilidade inesperada” se mostraram pouco presentes, ainda que tenha sido o único atributo que demonstrou diferença estatisticamente significativa entre as áreas em estudo. Ao relacionar a Practice Environment Scale versão brasileira e o questionário de caracterização da complexidade evidenciou-se correlação moderada e inversa, estatisticamente significativa, entre todas as subescalas e o atributo “Variabilidade inesperada”, expressando que um ambiente fortalecido organizacionalmente pode minimizar os efeitos da variabilidade. A partir dos discursos dos participantes emergiram três categorias: “Um ambiente onde o humano e o técnico se complementam, “O olhar dos enfermeiros para a complexidade” e “Qualidade do cuidado e segurança do paciente em um ambiente complexo”. Considerações finais: o referencial teórico da complexidade auxiliou na explicitação de fatores contextuais dos ambientes de prática estudados, possibilitando comparações e a identificação de características que minimizam a variabilidade dos processos, mantendo o sistema mais estável e, consequentemente, fortalecendo a qualidade do cuidado e segurança do paciente.

Introduction: assistance-related activities have increasingly involved a wide range of people, processes, technologies and devices, so that the dynamism of the countless and various interactions generates circumstances that are not always foreseeable, characterizing a complex socio-technical system. In this context, it is noticed that the aspects referring to care quality and patient safety are linked to the complexity of the system and to the professional practice environment, defined by the organizational characteristics that facilitate or hinder development of the care actions. Approximation of the constructs on the complexity of health systems and the Nursing practice environment enables reflection and deepening about the Nursing work, providing better results for the patients. Consequently, the following research questions emerge, which were the basis for this survey: How do nurses perceive the professional practice environment and the complexity of work in their areas of performance? Which is the influence of the perceived characteristics and elements on care quality and patient safety? General objective: to this end, the objective was to analyze the complexity of the nurses' professional practice environment in clinical and surgical hospitalization units, in emergency services and in intensive care units for adult patients, as well as the implications for care quality and patient safety. Method: designed as a mixed method of the sequential explanatory type, the study took place in a large accredited university hospital in the Brazilian South region. The population comprised all the nurses from the clinical-surgical hospitalization units, emergency services and intensive care units for adult patients. In the quantitative stage, the random and stratified sample comprised 132 nurses with active employment contracts in the institution and in the current sector, for a minimum period of 90 days. Data collection took place between November 2018 and April 2019, employing the demographic and professional characterization instrument with assessment of care quality and patient safety, the Brazilian version of the Practice Environment Scale and the questionnaire to characterize complexity. Data analysis was performed using the Statistical Package for Social Science software, version 18.0. The qualitative stage included 18 nurses interested in discussing the theme, and with prior participation in the first phase of the research. The semistructured interviews took place between September and December 2019, supported by the preliminary results of the quantitative analysis. The reports were organized in the NVivo 11 software and submitted to thematic content analysis. The study was approved by the relevant ethical bodies, presenting Certificate of Presentation for Ethical Appreciation number 99441118.8.0000.5327 in Plataforma Brasil. The Free and Informed Consent Form was applied to the participants in all the foreseen stages of the study. Results: regarding the demographic and professional characterization, there was predominance of the female gender (116; 87.9%), specialist qualification (88; 66.7%), mean age of 41.6 ± 8.2 years old and median time of institutional employment contract of 8.1 years (0.8-38.5). The professional practice environment proved to be favorable, with intensive care presenting the best scores in the subscales in general. Emergency presented lower mean values, especially in the “Staffing and Resources Adequacy” subscale, assessed as unfavorable in this sector (1.88 ± 0.61). Regarding the number of patients assigned to the professionals in the last shift and the perception about care quality and patient safety, there were variations across the areas, assuming that more patients assigned per professional exerts an influence on the quality of the care offered and generates risks that compromise assistance. As for the complexity attributes, the nurses identified in the practice environment the presence of characteristics referring to the “Important number of elements that interact dynamically”, “Great diversity of elements” and “Resilience”. On the other hand, the aspects related to “Unexpected variability” showed little presence, even though it was the only attribute that presented a statistically significant difference across the areas under study. When relating the Brazilian version of the Practice Environment Scale and the questionnaire to characterize complexity, a statistically significant, moderate and inverse correlation was evidenced between all the subscales and the “Unexpected variability” attribute, expressing that an organizationally strengthened environment minimizes the effects of variability. Three categories emerged from the participants' speeches, namely: “An environment where the human and the technical complement each other”, “Nurses' perspective on complexity” and “Care quality and patient safety in a complex environment”. Final considerations: the theoretical framework of complexity helped to clarify contextual factors of the practice environments under study, enabling comparisons and the identification of characteristics that minimize variability in the processes, keeping the system more stable and, consequently, strengthening care quality and patient safety.