Doença hiperprogressiva durante uso de pembrolizumabe em paciente com câncer retal avançado : relato de caso

Abstract

Introdução: Doença hiperprogressiva (HPD) é um fenômeno caracterizado pela rápida progressão tumoral em pacientes tratados com inibidores de checkpoint imunológico; seu mecanismo é desconhecido. Apresentação do caso: Feminino, 26 anos, branca, sem comorbidades, procurou atendimento médico por dor abdominal em 01/2018. Uma colonoscopia diagnosticou um adenocarcinoma retal. A doença foi estadiada como cT3cN2 com CEA elevado e foi tratada com TRC neoadjuvante. Na cirurgia, o estadiamento permaneceu o mesmo: ypT3ypN2b (estágio IIIC com K-RAS tipo selvagem e dMMR/MSI-H). Nenhuma variante patogênica foi identificada em um painel genético de 20 genes; portanto, o status dMMR/MSI-H representou uma mutação somática, e a paciente não foi diagnosticada com Síndrome de Lynch. Iniciado tratamento adjuvante com CAPOX; no entanto, apresentou progressão de doença após 2 ciclos em 07/2018 (novas lesões nos linfonodos pélvicos e na topografia do pâncreas). Após isso, foi tratada com FOLFIRI-Cetuximabe por 24 ciclos até nova progressão em 04/2020 (aumento da lesão pancreática; novos linfonodos e lesão óssea- escápula). À luz do status dMMR/MSI-H, Pembrolizumab foi iniciado. Após o primeiro ciclo de Pembrolizumabe em 04/2020, a lesão pancreática anterior de 82 mm foi posteriormente medida em 99x81 mm, juntamente com o agravamento da linfadenopatia. Pensava-se que era muito cedo para classificá-lo como falha do tratamento, então foram realizadas mais 2 doses até o agravamento da dor. Uma nova tomografia computadorizada revelou que a lesão pancreática foi medida em 162x125mm, a lesão anterior da escápula aumentou de 84x70mm para 125x96cm e todos os linfonodos aumentaram seus tamanhos; além disso, surgiu uma lesão pleural com invasão da caixa torácica. O tratamento foi descontinuado e a paciente recebeu os melhores cuidados de suporte, falecendo 2 meses após a suspensão do tratamento. Discussão: A paciente tinha mais de 2 sítios de doença metastática, mas nenhum outro fator de risco, como idade avançada e presença de variante patogênica genômica, tornando-se uma apresentação ainda mais atípica. Além disso, atendeu às definições mais aceitas de HPD em termos de taxa de crescimento tumoral (TGR), cinética de crescimento tumoral (TGK) e tempo até a falha do tratamento (TTF). Comentários finais: A melhor definição, patogênese e alguns fatores de risco para HPD, especialmente no câncer colorretal (CCR), permanecem desconhecidos, portanto, mais estudos são necessários nesta área. Ao nosso conhecimento este é um dos poucos casos de HPD em CCR avançado, particularmente em paciente jovem, em que se esperava tanto maior taxa de resposta ao tratamento quanto sobrevida.