Resposta hemodinâmica às manobras de elevação passiva das pernas e da cabeça em crianças criticamente doentes

Abstract

Introdução: A infusão de volume continua sendo a base da terapia inicial para crianças em choque. Muitos pacientes não respondem à fluidoterapia podendo evoluir com sobrecarga hídrica, a qual está associada a maior morbimortalidade. Advém disso a necessidade de desenvolver ferramentas diagnósticas para identificar pacientes responsivos à administração de fluidos no choque. Objetivo: Avaliar mudanças nos parâmetros hemodinâmicos através de monitorização clínica e ecográfica de pacientes pediátricos internados em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) quando submetidos à elevação passiva das pernas (EPP) e à elevação passiva da cabeça (EPC). Metodologia: Estudo piloto prospectivo experimental para comparação das técnicas de EPP e EPC, em pacientes menores de 5 anos. Inicialmente, os pacientes permanecem na posição basal (supino a 0º) por 3 minutos, sendo randomizados a elevar as pernas (EPP) ou cabeça (EPC) a 45º por 90 segundos. Avaliou-se parâmetros clínicos [frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM)] e variáveis ecográficas [índice caval, índice cardíaco (IC) e débito cardíaco (DC)]. Resultados: Foram incluídos 37 pacientes, 15 destes (40%) submetidos à EPP e os outros 22 (60%) à EPC. A mediana de idade no grupo EPP foi de 10 meses [2-17], enquanto no grupo EPC foi de 6 meses [3-9] (p=0,69). Não houve diferença entre os grupos nas médias e medianas de peso, altura, gênero, PIM2 e Comfort-B. A principal patologia de base foi pneumopatia correspondendo a 76% (n=28) da amostra. 86% (n=32) apresentavam estabilidade hemodinâmica e 81% (n=30) estavam em ventilação mecânica invasiva. Após EPP, observou-se redução média de 8,7% da PAS (p=0,02), 14% da PAD (p=0,016), 13% da PAM (p=0,004) e aumento de 26% do índice caval (p=0,038). Já, após EPC, houve aumento médio de 9% na PAS (p=0,003), 14% na PAD (p=0,003) e 12% na PAM (p=0,000). Não observamos diferença no do índice caval no grupo EPC e em relação a FC, IC e DC em ambos os grupos. Entretanto, ao se analisar a interação da pressão arterial (PA) com as variáveis ecográficas observou-se que após EPP 80% dos que reduziram PA (n=8) também reduziram IC/DC (p=0,03), enquanto, no grupo EPC, 50% dos que aumentaram PA (n=7) também aumentaram IC/DC (p=0,6). Conclusão: Neste estudo piloto, envolvendo crianças menores de 5 anos, observamos após EPC aumento nos índices pressóricos que esteve associado ao aumento de IC/DC em 50% dos casos. Por outro lado, após EPP houve redução nos níveis pressóricos concomitante a redução de IC/DC em 80% dos pacientes. Tais achados poderiam ser atribuídos às características fisiológicas específicas dessa faixa etária.

Introduction: Fluid administration is the initial therapy for children in shock. Many patients do not respond to fluid therapy and may evolve into fluid overload, which is associated with greater morbidity and mortality. Hence, there is a need for diagnostic tools that can identify patients who are responsive to fluid administration in shock. Objective: To evaluate changes in hemodynamic parameters through clinical and ultrasound monitoring of pediatric patients admitted to a pediatric intensive care unit when undergoing passive leg raising (PLR) and passive head-up tilt (PHUT). Methodology: This prospective experimental pilot study compared the PLR and PHUT techniques in patients under 5 years old. Initially, patients remained in the baseline position (supine at 0º) for 3 minutes, being randomized to PLE or PHUT at 45º for 90 seconds. Clinical parameters [heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP)] and echographic variables [caval index, cardiac index (CI) and cardiac output (CO)] were measured. Results: A total of 37 patients were included: 15 (40%) underwent PLE and the other 22 (60%) underwent PHUT. The median age in the PLE and PHUT groups was 10 months [2-17] and 6 months [3- 9], respectively (p = 0.69). There were no significant differences between the groups regarding weight, height, sex, Pediatric Index of Mortality 2 and COMFORT Behavior Scale results. The main underlying pathology was pneumopathy, which occurred in 76% (n = 28) of the sample. A total of 86% (n = 32) of the patients were hemodynamically stable and 81% (n = 30) were on invasive mechanical ventilation. After PLE, there was a mean reduction of 8.7% in SBP (p = 0.02), 14% in DBP (p = 0.016), 13% in MAP (p = 0.004), and a 26% increase in ciIVC/diIVC (p = 0.038). On the other hand, after PHUT, there was a mean increase of 9% in SBP (p = 0.003), 14% in DBP (p = 0.003) and 12% in MAP (p = 0.000). We observed no differences in ciIVC/diIVC in the PHUT group or in relation to HR, IC and CO in both groups. However, when analyzing the interaction between blood pressure and echographic variables, it was observed that after PLE, 80% of those who had reduced blood pressure (n = 8) also had reduced CI/CO (p = 0.03). In the in the PHUT group, 50% of those who had increased blood pressure (n = 7) also had increased CI/CO (p = 0.6). Conclusion: In this pilot study of children under 5 years of age, we observed an increase in pressure indices after PHUT that was associated with an increase in CI/CO in 50% of the cases. On the other hand, after PLE, there was a reduction in blood pressure levels concomitant with a reduction in CI/CO in 80% of patients. Such findings could be attributed to the specific physiological characteristics of this age group.