Disfunção gastrintestinal aguda e parâmetros hemodinâmicos e de perfusão em pacientes com choque séptico

Abstract

Introdução: Sepse é uma patologia prevalente e constitui uma situação de emergência médica, visto que pode evoluir para um quadro de choque séptico. Pacientes com choque séptico apresentam comprometimento hemodinâmico e de perfusão tecidual. O trato gastrointestinal (TGI) sofre redirecionamento do fluxo sanguíneo em situações de hipoperfusão, priorizando órgãos vitais. Nesse contexto, a hipoperfusão gastrintestinal pode representar um indicador de falha na ressuscitação de pacientes com choque séptico. A disfunção gastrintestinal aguda (DGA) é classificada pelo grupo de trabalho em problemas abdominais (WGAP) da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM) a partir de um sistema que considera sintomas gastrintestinais e intolerância à dieta (<20 kcal/kg em 72 horas de tentativa) para o diagnóstico e definição de severidade. Objetivo: Esta dissertação tem por objetivo avaliar a associação da DGA na primeira semana de internação na UTI com parâmetros hemodinâmicos e de perfusão em pacientes com choque séptico. Materiais e métodos: Trata-se de uma análise retrospectiva de 163 pacientes adultos (≥ 18 anos) admitidos na UTI por choque séptico em ventilação mecânica e em uso de vasopressores, recrutados pelo protocolo de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o nº 16-0571. Foram excluídos da presente análise pacientes com patologias do trato gastrintestinal prévias à internação na UTI. Parâmetros hemodinâmicos e de perfusão (pressão arterial média, frequência cardíaca, débito urinário, lactato arterial, tempo de enchimento capilar, diferencial de temperatura central e periférica, dose de noradrenalina e escore de moteamento) foram avaliados na admissão (H0), 12 horas (H1), 24 horas (H2) e 48 horas (H3) de internação na UTI. A avaliação de DGA foi realizada de forma retrospectiva a partir dos registros do prontuário dos pacientes da primeira semana de internação na UTI. Dois grupos foram determinados: grupo risco/disfunção(grau I e II) e grupo falência gastrointestinal (grau III e IV). A prevalência de DGA foi descrita através de frequência absoluta e relativa e a severidade da DGA classificada conforme sistema WGAP-ESICM com graduação de 1-4. A identificação de fatores associados com DGA foi realizada a partir de regressão de Poisson. A variação temporal das variáveis hemodinâmicas e de perfusão em 48 horas e a severidade da DGA foi analisada através do modelo de equações de estimações generalizadas (GEE). O nível de significância adotado foi de 5% e as análises foram realizadas no software SPSS v.25.0. Resultados: 163 pacientes (63,93±14,36 anos; 60,7% homens; SAPS-3 76±13) foram inclusos no estudo durante o período de 19 meses e classificados de acordo com a severidade de DGA (grau I, 79 (48,5%); grau II, 64 (39,3%); grau III, 20 (12,2%)). Após categorização, 143 (87,8%) pacientes foram classificados no grupo risco/disfunção gastrointestinal e 20 (12,2%) no grupo falência. A região abdominal como sítio primário de infecção e o EM em 12 h após admissão foram identificados como fatores de risco para falência gastrointestinal. Além disso, uma tendência a significância foi identificada para falência gastrointestinal como fator de risco para mortalidade na UTI após ajuste para severidade da doença. Maior FC e EM foram verificados na admissão e menor PAM e DU após ressuscitação inicial (12 h) no grupo falência gastrointestinal. Ao longo de 48 h, o grupo risco/disfunção apresentou aumento na PAM, redução da dose de noradrenalina e na proporção de pacientes com TEC lentificado e presença de diferencial de temperatura. O grupo falência gastrointestinal não apresentou melhora significativa nos parâmetros avaliados, com exceção da FC (redução em 24 h) e dose de noradrenalina (redução em 48 h). Conclusão: O conjunto de dados desta dissertação sugere que a disfunção gastrointestinal é uma condição frequentemente observada na primeira semana de admissão na UTI, estando associada à severidade da doença e piores índices de parâmetros hemodinâmicos e de perfusão tecidual nas primeiras 48 horas de admissão.

Introduction: Sepsis is a prevalent disease and constitutes a medical emergency that may evolve to septic shock. Patients with septic shock have hemodynamic and tissue perfusion impairment. Changes in the blood flow are observed in the gastrointestinal tract (GT) in situations of hypoperfusion to prioritize vital organs. Gastrointestinal hypoperfusion may represent an indicator of failure to resuscitate patients with septic shock. Acute gastrointestinal dysfunction (AGD) is classified by the European Society of Intensive Medicine (ESICM) working group on abdominal problems (WGAP) through gastrointestinal symptoms and diet intolerance (<20 kcal / kg in 72 hours) of attempt) for the diagnosis and definition of severity. Aim: This dissertation aims to evaluate the association of AGD in the first week of intensive care unit (ICU) admission with hemodynamic and perfusion parameters in patients with septic shock. Materials and Methods: Retrospective analysis of 163 adult patients (≥ 18 years old) admitted to the ICU due to septic shock under mechanical ventilation and using vasopressors, recruited by the research protocol approved by the Research Ethics Committee under nº 16-0571. Patients with gastrointestinal tract disorders before ICU admission were excluded from the present analysis. Hemodynamic and perfusion parameters (mean arterial pressure, MAP; heart rate, HR; urine output, UO; arterial lactate; capillary refilling time, CRT; central and peripheral temperature gradient, TG; noradrenaline dose and mottling score, MS) were evaluated at admission (H0), 12 hours ( H1), 24 hours (H2) and 48 hours (H3) of admission to the ICU. The evaluation of AGD occurred retrospectively from the medical records of patients in the first week of ICU admission. Two groups were determined: risk/dysfunction group (grade I and II) and gastrointestinal failure group (grade III and IV). The severity of AGD was classified according to the WGAP-ESICM system with a 1-4 grade, and the prevalence was described through absolute and relative frequency. The identification of factors associated with AGD was performed using Poisson regression. The temporal variation of hemodynamic and perfusion variables in 48 hours and the severity of AGD was analyzed using the generalized estimating equation model (GEE). The level of significance adopted was 5% and the analyzes were performed using SPSS v.25.0 software. Results: 163 patients (63.93 ± 14.36 years; 60.7% men; SAPS-3 76 ± 13) were included in the study during 19 months and classified according to the severity of AGD (grade I, 79 ( 48.5%); grade II, 64 (39.3%); grade III, 20 (12.2%)). After categorization, 143 (87.8%) patients were classified in the risk / gastrointestinal dysfunction group and 20 (12.2%) in the failure group. The abdominal site of infection and MS at 12 h after admission were risk factors for gastrointestinal failure. Also, a trend towards significance was identified for gastrointestinal failure as a risk factor for ICU mortality after adjustment for disease severity. Higher HR and MS were observed at admission and lower MAP and UO after initial resuscitation (12 h) in the gastrointestinal failure group. Over 48 h, the risk/dysfunction group showed an increase in MAP, a reduction in the dose of noradrenaline, and in the proportion of patients with slowed CRT and the presence of TG. The gastrointestinal failure group did not show significant improvement in the parameters evaluated, except HR (reduction in 24 h) and the dose of noradrenaline (reduction in 48 h). Conclusion: The data of this dissertation suggest that gastrointestinal dysfunction is a condition frequently observed in the first week of admission to the ICU, being associated with the severity of the disease and worse levels of hemodynamic parameters and tissue perfusion in the first 48 hours of ICU admission.