Viabilidade da biópsia do linfonodo sentinela no carcinoma de mama após terapia neoadjuvante : análise de desfechos em um seguimento de 10 anos

Abstract

Introdução: A terapia neoadjuvante (NAT) proposta a pacientes com câncer de mama em estágio inicial permite uma nova possibilidade de tratamento cirúrgico menos agressivo e oferece um desafio na redução da extensão da cirurgia axilar em pacientes com linfonodo clinicamente negativo ou com comprometimento nodal previamente a terapia. No entanto, mesmo que a avaliação da resposta do tumor mamário esteja amplamente padronizada, o manejo da axila no câncer de mama permanece controverso, principalmente no grupo de pacientes com linfonodos clinicamente positivos (cN+) que se convertem em axila negativa (cN0) após o tratamento. Nestes casos, o uso da biópsia do linfonodo sentinela (SNB) ainda é discutível, uma vez que a taxa de falso-negativos (FNR) é significativamente alta (13-14%). Objetivo: O propósito deste estudo monoinstitucional retrospectivo, com um longo seguimento, foi avaliar a viabilidade da SNB em pacientes com câncer de mama submetidas a NAT, que inicialmente apresentavam linfonodo clinicamente negativo (cN0) ou positivo (cN+) e permaneceram ou tiveram estado axilar convertido para ypN0. Para tanto, foram analisadas as taxas de recorrência axilar (AR), sobrevida livre de doença à distância (DDFS) e sobrevida global (OS). Métodos: Este estudo foi desenvolvido no Instituto Europeu de Oncologia – Milão (IEO-Milão), de 2000 a 2015. Foi analisado um total de 688 mulheres portadoras de câncer de mama com doença clínica mamária estágio 1-3 (cT1-3), as quais foram divididas em 2 grupos: Grupo 1 (n=466; 67,7%), sem doença axilar (cN0) e que permaneceram cN0 no final do tratamento neoadjuvante e; Grupo 2 (n=222; 32,3%), com doença axilar (cN+) e que se tornaram cN0 ao final do tratamento neoadjuvante. O linfonodo clinicamente positivo foi confirmado através de exames de imagem ou por punção aspirativa com agulha fina (PAAF). Os dois grupos de pacientes foram submetidos à SNB com a identificação de pelo menos um linfonodo axilar, independente do método Esvaziamento Axilar Dirigido (TAD). O esvaziamento axilar não foi realizado quando o anatomopatológico transoperatório do linfonodo sentinela (SN) era negativo para metástases. A SNB foi executada empregando somente a nossa técnica padrão preconizada com colóide marcado com tecnécio. A NAT, TAD e a radioterapia nodal adjuvante foram aplicadas conforme as diretrizes vigentes no IEO-Milão. Resultados: Após um acompanhamento médio de 9,2 anos (IQR 5,3-12,3), a sobrevida global, em 5 e 10 anos foi: toda a coorte, 91,3% (IC de 95%; 88,8-93,2) e 81,0% (IC de 95%; 77,2-84,2), respectivamente; Grupo 1 - 92% (IC 95%; 89-94,2) e 81,5% (IC 95%; 76,9-85,2), respectivamente; Grupo 2 - 89,8% (IC 95%; 85-93,2) e 80,1% (95% CI; 72,8-85,7), respectivamente. A recidiva axilar ocorreu em 1,8% das pacientes inicialmente cN1/2 e 1,5% das pacientes inicialmente cN0. A incidência cumulativa de eventos à distância em 10 anos foi ligeiramente maior para pacientes cN1/2 (16,6%) em comparação com cN0 (13,1%), embora essa diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,148). Não foi observado diferença na incidência cumulativa de eventos loco-regionais (locais, axilares e outros regionais, analisados separadamente) nos grupos de pacientes estudados. Conclusão: Os resultados alcançados ratificam os dados preliminares obtidos no seguimento de 5 anos deste mesmo grupo de pacientes. O estudo sugere que a SNB padrão é um método eficaz para avaliação do status axilar após o NAT e corrobora sua indicação à pacientes cN1/2 que se tornam cN0 após a NAT. Não foi observado piores desfechos neste grupo de pacientes (Grupo 2).

Introduction: Neoadjuvant treatment (NAT) in early-breast cancer patients allows new possibility of less aggressive surgical treatment and offers a challenge in reducing the extent of axillary surgery in both clinically node-negative patients and node-positive patients. However, if the assessment of tumor response to the breast is widely standardized, the management of the axilla in breast cancer remains controversial mainly in the group of patients with positive lymph nodes prior to neoadjuvant treatment, which convert to clinically negative axilla (cN0) after treatment. In these cases, the use of sentinel node biopsy (SNB) is still debatable, since the false-negative rate (FNR) is significantly higher (13-14%). Objective: The purpose of this large retrospective monoinstitutional study, with a long follow-up, is to evaluate the viability of SNB by analyzing the prognosis of patients with breast cancer undergoing NAT, who report had clinically negative (cN0) or positive (cN+) lymph nodes and remain or converted to ypN0. Therefore, were analyzed the rates of Axillary recurrence (AR) rate, distant disease-free survival (DDFS) and overall survival (OS). Methods: This study was developed at the European Institute of Oncology, Milan (IEO-Milan) from 2000 to 2015. We analyzed 688 consecutive patients with clinical breast disease stage 1-3 (cT1-3), who were divided into 2 groups: Group 1 (n = 466, 67,7%), composed by women without axillary disease (cN0) who remained cN0 after NAT and; Group 2 (n = 222, 32,3%), with axillary disease (cN +) and who became cN0 after the neoadjuvant treatment. The clinical positive sentinel node was demonstrated by imaging exams or by fine needle aspiration (FNA). Both groups of patients underwent SNB with the identification of at least one sentinel node (SN), independent of the TAD method. Axillary dissection was not performed when the transoperative pathology of the SN was negative for metastases. SNB was performed using only our standard technique with technetium-labeled colloid. NAT, TAD and Adjuvant nodal radiotherapy were applied according to IEO guidelines. Results: After a median follow-up of 9.2 years (IQR 5.3-12.3), the 5 and 10-year overall survival were 91.3% (95% CI, 88.8-93.2) and 81.0% (95% CI, 77.2-84.2) in the whole cohort respectively; Group 1 - 92.0% (95% CI, 89.0-94.2) and 81.5% (95% CI, 76.9-85.2) in those initially cN0 respectively; Group 2 - 89.8% (95% CI, 85.0-93.2) and 80.1% (95% CI, 72.8-85.7) in those initially cN1/2 respectively. Axillary failure occurred in 1.8% of the initially cN1/2 patients and 1.5% of the initially cN0 patients. The 10-year cumulative incidence of distant events was slightly higher for cN1/2 patients (16.6%) compared to cN0 (13.1%), although this difference was not statistically significant (p=0.148). No differences in the cumulative incidence of loco-regional events (local, axillary and other regional, analyzed separately) in the patients groups studied. Conclusion: These results achieved confirm the preliminary data obtained in the 5-year follow-up of this same group of patients and this large study confirmed that standard SNB is an effective method for staging the axillary status data after NAT and corroborates its indication for cN1/2 patients who become cN0 in this context. There were no worse outcomes in this group of patients (Group 2).