Impacto do uso do American College Of Radiology Thyroid Imaging Reporting And Data System (ACR TI-RADS) no desempenho das punções aspirativas com agulha fina de nódulos de tireoide

Abstract

Nódulos de tireoide são uma condição clínica prevalente, principalmente na população feminina. Nas últimas décadas, em função do avanço e maior disponibilidade dos métodos de imagem, houve um aumento da incidência de nódulos tireoidianos, na maioria dos casos diagnosticados incidentalmente. A ultrassonografia tem papel fundamental na caracterização dos nódulos ao apontar critérios suspeitos de malignidade, avaliar os linfonodos cervicais adjacentes, guiar a punção aspirativa com agulha fina (PAAF) e realizar o seguimento pós-operatório. Múltiplos sistemas de classificação surgem na tentativa de homogeneizar a avaliação, aumentar a predição de malignidade e orientar condutas. O Colégio Americano de Radiologia (American College of Radiology, ACR), baseando-se em outros sistemas de classificação já largamente utilizados e consolidados como o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) para avaliação de nódulos mamários, criou o Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) para nódulos de tireoide. A partir de cinco características ecográficas (composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos) estabelece um sistema de soma de pontos para estes achados e cria cinco categorias (TI-RADS 1 ao TI-RADS 5). Se espera uma relação linear entre o escore de pontuação do ACR TI-RADS e as taxas de malignidade. Estudos recentes demonstram redução das taxas de PAAF, de forma segura, ao aplicar esta classificação. Validar escores ultrassonográficos aumenta a aplicabilidade clínica destes sistemas de pontuação e torna a abordagem conservadora mais segura. No presente estudo, analisamos retrospectivamente 1390 nódulos de pacientes que realizaram PAAF na Unidade de Tireoide do Hospital de Clínicas. 12 Destes, foram excluídos 346 nódulos que não tinham imagens disponíveis para classificação. Dos 1044 nódulos analisados, 924 (88,6%) foram em mulheres e a média de idade da amostra foi de 56 ± 18,5 anos. Em relação às características ultrassonográficas: a) composição - a maioria dos nódulos eram mistos (592; 56,7%), seguidos pelos nódulos sólidos (438, 42%); b) ecogenicidade - a maioria (776, 74%) é isoecogênico; c) forma – grande parte deles mais largos que altos (1006, 96,4%); c) margens lisas em 800; 76,6%; d) focos ecogênicos - somente 76 nódulos (7,2%) apresentaram focos ecogênicos puntiformes. Quanto às dimensões, a média do maior diâmetro dos nódulos avaliados foi de 2,8 cm. Ao classificarmos nas categorias, a maioria dos nódulos foi ACR TI-RADS 2 (524, 50,2%). Seguindo as recomendações do ACR TI-RADS, 730 (69,9%) dos nódulos não se enquadrariam nos critérios de PAAF. Os dados ultrassonográficos foram correlacionados com a análise citopatológica através do Sistema Bethesda de classificação e com o diagnóstico anatomopatológico nos 183 casos submetidos a cirurgia. A taxa de malignidade teve relação linear com a classificação ACR TI-RADS, sendo maior nos pacientes com ACR TI-RADS 5 (35; 41,1%) e menor nos pacientes com ACR TI-RADS 2 (4; 0,7%). A taxa de falsos negativos foi de 2,3% (17 nódulos). Ressalta-se, no entanto, que quando individualizados estes casos, quase metade (47,0%) permaneceriam em seguimento com avaliações ultrassonográficas, segundo as recomendações do ACR TI-RADS. Ainda, ao analisarmos a performance do ACR TI-RADS, o valor preditivo negativo da nossa amostra foi similar ao de outros estudos, com melhor desempenho nos valores de especificidade e acurácia, possivelmente relacionado ao maior tamanho da amostra. As limitações do estudo foram 13 principalmente relacionadas ao desenho retrospectivo do estudo (classificação foi realizada através de imagens estáticas e perda de um grupo de pacientes que não tinha a imagem disponível) e por analisar pacientes submetidos a PAAF, que por si pertencem ao subgrupo que apresenta maior risco de malignidade. Em suma, nosso estudo permitiu observar que com a implementação do ACR TI-RADS há uma redução significativa no número de PAAF, mantendo bons níveis de especificidade e acurácia. Além disso, a taxa de falsos negativos foi similar à classificação da American Thyroid Association (ATA), até então utilizada para a indicação de PAAF no serviço. Desse modo, a implementação do ACR TI-RADS na prática clínica deve ser encorajada, uma vez que reduzirá a realização de procedimentos desnecessários.

Thyroid nodules are a prevalent clinical condition, especially in the female population. In recent decades, due to the advance and greater availability of imaging methods, there has been an increase in the incidence of thyroid nodules, in most cases diagnosed incidentally. Ultrasonography has a fundamental role in the characterization of the nodules by pointing out suspicious malignancy criteria, assessing the adjacent cervical lymph nodes, guiding fine needle aspiration (FNA) and performing postoperative follow-up. Multiple classification systems appear in an attempt to homogenize the evaluation, increase the prediction of malignancy and guide conduct. The American College of Radiology (ACR), based on other classification systems already widely used and consolidated as the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) for evaluation of breast nodules, created the Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) for thyroid nodules. Based on five echographic characteristics (composition, echogenicity, shape, margin and echogenic foci), it establishes a point sum system for these findings and creates five categories (TI-RADS 1 to TI-RADS 5). A linear relationship between the ACR TI-RADS score and malignancy rates is expected. Recent studies demonstrate a reduction in FNA rates, safely, when applying this classification. Validating ultrasound scores increases the clinical applicability of these scoring systems and makes the conservative approach safe. In the study, we retrospectively analyzed 1390 nodules from patients who underwent FNA at the Thyroid Unit of Hospital de Clinicas. Of these, 346 nodules that did not have images available for classification were excluded. Of the 1044 15 nodules analyzed, 924 (88.6%) were in women and the average age of the sample was 56 ± 18.5 years. Regarding ultrasound characteristics: a) composition - most nodules were mixed (592; 56.7%), followed by solid nodules (438, 42%); b) echogenicity - the majority (776, 74%) is isoecogenic; c) shape - most of them wider than tall (1006, 96.4%); c) smooth margins at 800; 76.6%; d) echogenic foci - only 76 nodules (7.2%) presented punctiform echogenic foci. As for the dimensions, the average of the largest diameter of the nodules evaluated was 2.8 cm. When classifying in the categories, most of the nodules were ACR TI-RADS 2 (524, 50.2%). Following the recommendations of ACR TI-RADS, 730 (69.9%) of the nodules would not meet the FNA criteria. The ultrasound data were correlated with the cytopathological analysis by the Bethesda System of classification and with the anatomopathological diagnosis in the 183 cases submitted to surgery. The rate of malignancy was linearly related to the ACR TI-RADS classification, being higher in patients with ACR TI-RADS 5 (35; 41.1%) and lower in patients with ACR TI-RADS 2 (4; 0.7%). The false negative rate was 2.3% (17 nodules). It is noteworthy that when these cases are individualized, almost half (47.0%) would remain in follow-up, with ultrasound assessments, according to the ACR TI-RADS recommendations. Still, when analyzing the performance of the ACR TI-RADS, the negative predictive value of our sample was similar to that of other studies, with better performance in the specificity and accuracy values, possibly related to the larger sample size. The limitations of the study were mainly related to the retrospective design of the study (classification was performed through static images and loss of a group of patients who did not have the image available) and by analyzing 16 patients undergoing FNA, which in itself is a subgroup that presents increased risk of malignancy. In summary, our study allowed us to observe that with the implementation of ACR TI-RADS there is a significant reduction in the number of FNA, maintaining good levels of specificity and accuracy. In addition, the false negative rate was similar to the classification of the American Thyroid Association (ATA), until then used for the indication of FNA in the service. Thus, the implementation of ACR TI-RADS in clinical practice should be encouraged, as it will reduce the performance of unnecessary procedures.