Marcadores prognósticos nas neoplasias de tireoide

Abstract

Nódulos tireoidianos são achados clínicos comuns. O câncer de tireoide, em contraste, é raro, embora consista na neoplasia endócrina maligna mais frequente. Um dos principais desafios no manejo de pacientes com neoplasias de tireoide é identificar, além dos parâmetros clínicos, características morfológicas e alterações moleculares capazes de diferenciar tumores que se comportarão de forma mais agressiva. A identificação de marcadores prognósticos confiáveis que determinem já ao diagnóstico, o comportamente biológico do tumor poderá evitar que pacientes de baixo risco sejam expostos a condutas agressivas desnecessárias, e distinguir estes pacientes daqueles que, por apresentarem evolução menos favorável, necessitem de cirurgias mais extensas e acompanhamento mais intenso. Com os avanços no conhecimento da patogênese das neoplasias tireoidianas, inúmeros estudos vêm investigando marcadores preditivos e prognósticos em relação aos tumores da tireoide, possibilitando o desenvolvimento de novos agentes antineoplásicos. Dessa forma, a tendência na atualidade é de que o tratamento seja feito de forma mais individualizada, considerando o quadro clínico e marcadores, morfológicos, imunohistoquímicos e moleculares do paciente e do tumor. A primeira parte desta tese compreende uma avaliação prospectiva do papel dos níveis de hormônio tireotrófico (TSH) como preditores de malignidade em nódulos da tireoide em uma amostra de 615 pacientes submetidos à punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassom. O TSH é um fator de crescimento essencial para as células da tireoide e sua via de sinalização é necessária para a expressão de outros fatores de crescimento, receptores e proto-oncogenes. Consequentemente, a supressão do TSH é importante para o manejo clínico do câncer de tireoide. De modo interessante, observamos que níveis séricos mais altos de TSH foram associados a um risco aumentado de malignidade. Pacientes com nódulos malignos apresentaram TSH sérico mais elevado que pacientes com nódulos benignos nos dois ensaios analisados (2.25 vs. 1.50; P = 0.04 e 2.33 vs. 1.27; P = 0.03) e o risco de malignidade foi aproximadamente três vezes maior em pacientes com níveis de TSH ≥ 2.26μU/mL do que em pacientes com níveis mais baixos de TSH. Nossos resultados corroboram estudos prévios que sugerem o uso do TSH como ferramenta diagnóstica auxiliar na estratificação do risco de malignidade associado a nódulos tireoidianos bem como na tomada de decisão da conduta terapêutica. A segunda parte deste trabalho, por sua vez, avaliou em uma coorte de 420 pacientes com carcinoma medular de tireoide (CMT), o papel de polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) do gene VEGF-A na patogênese da doença através da correlação das frequências das variantes com dados clínicos, laboratoriais e prognóstico. Sabe-se que em diversos tumores, incluindo o CMT, há uma superexpressão do VEGF-A e seus receptores, o que possibilita utilizá-los como alvos moleculares para terapias com inibidores multiquinase (MKI) e também como marcadores prognósticos. Os SNPs do VEGF-A rs699947 (C> A), rs833061 (T <C) e rs2010963 (G> C) foram genotipados usando ensaio de TaqMan e os haplótipos foram inferidos usando o programa Phase. 202 (48%) pacientes apresentaram a forma hereditária e 218 (52%) apresentaram a forma esporádica do CMT. A idade média do diagnóstico foi de 40 ± 19.7 anos e 61% eram do sexo feminino. As freqüências alélicas dos SNPs do VEGF-A foram: rs699947 (37.2%), rs833061 (45.6%) e rs2010963 (34.4%). No CTM hereditário, observamos uma associação independente do VEGF-A rs833061 com menor idade ao diagnóstico (genótipo TT) e menor tamanho do tumor (genótipo CC). Além disso, o VEGF-A rs2010963 (genótipo GG) foi associado com menor tamanho tumoral. Para pacientes com CMT esporádico, não foram observadas associações independentes. Nossos resultados evidenciaram relação entre SNPs do gene VEGF-A e fatores prognósticos em CMT sugerindo que essas variantes podem impactar o comportamento tumoral e a apresentação da doença. Em conjunto, nossos resultados indicam que o conhecimento mais aprofundado de marcadores clinicopatológicos ou moleculares específicos podem melhorar a determinação do prognóstico e comportamento tumoral, auxiliando no diagnóstico e no direcionamento para formas de tratamentos mais adequadas.

Thyroid nodules are common clinical findings. Thyroid cancer, in contrast, is rare and consists of the most frequent malignant endocrine neoplasia. One of the main challenges in the management of patients with thyroid neoplasms is to identify in addition to clinical parameters, morphological characteristics and molecular changes that are able to differentiate certain tumors that will behave more aggressively than others. The finding of accurate prognostic markers that determine the severity of the case at diagnosis may avoid low-risk patients from being exposed to unnecessary aggressive medical conduct and distinguish these patients from those who, due to their less favorable evolution, require more extensive surgery and follow-up more intense. With advances in the knowledge of the pathogenesis of thyroid neoplasms, numerous studies have been investigating predictive and prognostic markers in relation to thyroid tumors, enabling the development of new antineoplastic agents. Thus, the current trend is that the treatment should be more individualized, considering the clinical condition and morphological, immunohistochemical and molecular markers of the patient and the tumor. The first part of this research work comprises a prospective evaluation in a sample of 615 patients submitted to fine-needle aspiration biopsy (FNAB) guided by ultrasound, the usefulness of thyroid-stimulating hormone (TSH) levels as a predictor of malignancy in thyroid nodules. TSH is a major thyroid cell growth factor, while TSH signaling pathway activation may berequired for the expression of other growth factors, receptors, and proto-oncogenes. Accordingly, TSH suppression is an important therapeutic tool of clinical thyroid cancer management. Interestingly, we observed that higher serum TSH levels were associated with an increased risk of malignancy since patients with malignant nodules presented higher TSH levels than patients with benign nodules in two TSH assays (2.25 vs. 1.50; P = 0.04 and 2.33 vs. 1.27; P = 0.03) and the risk of malignancy was approximately 3-fold higher in patients with TSH levels ≥ 2.26 μU/mL than in patients with lower TSH levels. Our results corroborate previous studies that suggest the use of TSH as an auxiliary diagnostic tool in the stratification of the risk of malignancy associated with thyroid nodules as well as in the decision of therapeutic conduct. The second part of this work, in turn, evaluated in a cohort of 420 patients with medullary thyroid carcinoma (MTC), the role of single nucleotide polymorphisms (SNPs) of the VEGF-A gene in the pathogenesis of the disease through the correlation of the frequencies with clinical, laboratory and prognostic data. It is known that in several tumors, including MTC, there is an overexpression of VEGF-A and its receptors, which makes it possible to use as molecular targets for therapies with multiquinase inhibitors (MKI) and also as prognostic markers. The VEGF-A SNPs rs699947(C>A), rs833061(T<C) and rs2010963(G>C) were genotyped using TaqMan Genotyping Assays. Haplotypes were inferred using Phase program. Of the 420 MTC patients analyzed, 202 (48%) presented hereditary and 218 (52%) had the sporadic form of disease. The mean age of diagnosis was 40 ± 19.7 years and 61% were female. The minor allele frequencies of VEGF-A SNPs were: rs699947 (37.2%), rs833061 (45.6%), and rs2010963 (34.4%). In hereditary MTC, we observed an independent association of the VEGF-A rs833061 with younger age at diagnosis (TT genotype) and smaller tumor size (CC genotype). Additionally, VEGF-A rs2010963 (GG genotype) was correlated with smaller tumor size.Our results showed a relationship between SNPs of the VEGF-A gene and prognostic factors in MTC, suggesting that these variants may impact tumor behavior and disease presentation. These data suggest that further knowledge of clinicopathological or specific molecular markers that may improve prognostic determination and tumor behavior, may assist in the correct definition of the diagnosis as well as targeting more appropriate forms of treatment.