Impacto da concentração inibitória mínima de amicacina no tratamento de infecções por enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos

Abstract

Base teórica: A disseminação mundial das Enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos (ERC) representa uma séria ameaça para a saúde pública. A amicacina é um aminoglicosídeo frequentemente utilizado em combinações terapêuticas para bacilos Gram-negativos resistentes aos carbapenêmicos, por ser uma das poucas opções com sensibilidade in vitro frequentemente preservada nesses casos. Objetivos: Avaliar a concentração inibitória mínima (CIM) de amicacina e determinar o impacto no desfecho clínico em pacientes tratados com esta droga para infecções por ERC. Métodos: Foi realizada uma coorte retrospectiva de pacientes com idade >18 anos, com culturas positivas para ERC em dois hospitais terciários de Porto Alegre, Brasil. Os testes de susceptibilidade à amicacina foram realizados pela técnica de microdiluição em caldo. Nosso desfecho primário foi mortalidade em 30 dias. Os desfechos secundários foram nefrotoxicidade e clearance microbiológico. A nefrotoxicidade foi avaliada pelo escore RIFLE. Todos os testes bicaudais e P≤0,05 foram considerados significativos. Uma análise de regressão Cox foi realizada para mortalidade. Resultados: Foram incluídos 86 pacientes para análise. Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) foi o mecanismo de resistência identificado em 82 (95,3%) e New-Dehli Metallobetalactamase (NDM) em 4 (4,7%) amostras. A MIC50 e MIC90 para amicacina foram de 1 μg / mL e 4 μg / mL, respectivamente. Sessenta e um pacientes (72,1%) foram tratados com terapia combinada suscetível com polimixinas. Vinte e nove (33,7%) pacientes morreram em 30 dias. Os valores da CIM não influenciaram na mortalidade (P = 0,18). Os fatores finais no modelo de regressão Cox foram idade (P = 0,04) e uso de vasopressores (P = 0,01). Trinta e três (37,2%) pacientes desenvolveram lesão renal aguda (LRA) durante o tratamento com amicacina pelos critérios do RIFLE. Os fatores de risco para LRA foram: maior taxa de filtração glomerular basal estimada (TFGe) (P <0,01) e dias de uso de amicacina (P = 0,04). Todos os pacientes que desenvolveram lesão ou falha renal estavam recebendo polimixinas. A depuração bacteriana ocorreu em 18 (60%) dos 30 pacientes que coletaram culturas subsequentes nos primeiros 14 dias de terapia. Duas (16,6%) das 12 culturas persistentemente positivas, alteraram o perfil de sensibilidade para amicacina, pois passaram de suscetível para intermediário durante a terapia. Conclusão: A amicacina é uma opção terapêutica importante para infecções por ERC e é necessário conhecer a distribuição de CIMs para este medicamento. Isolados com valores baixos de CIM, como os obtidos nesta coorte, não tiveram impacto em desfecho clínico ou microbiológico. Desta forma, nenhum ajuste de dose específico parece necessário, especialmente quando este medicamento é combinado com outros antibióticos ativos in vitro. A nefrotoxicidade esteve relacionada aos dias de uso de amicacina, mas não a dose total diária.

Background: The worldwide spread of Carbapenem-resistant Enterobacteriales (CRE) poses a serious threat to public health. The amikacin is an aminoglycoside often used in therapeutic combinations for carbapenemic resistant Gram-negative bacilli, as it is one of the few in vitro sensitivity options often preserved in these cases. Objective: The aim of this study was to evaluate the minimum inhibitory concentration (MIC) of amikacin and to determine the impact on clinical outcome in patients with this drug for CRE infections. Methods: We conducted a retrospective cohort of patients aged > 18 years, with positive cultures for CRE in two tertiary hospitals in Porto Alegre, Brazil. Amikacin susceptibility tests were performed by broth microdilution technique. Our primary outcome was mortality within 30 days. Secondary outcomes were nephrotoxicity and biological clearance. Nephrotoxicity was assessed by the RIFLE score. All two-tailed tests and P ≤0.05 were used. A Cox regression analysis was performed for mortality. Results: We included 86 patients for analysis. Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) was the resistance mechanism identified in 82 (95.3%) and New-Dehli Metallobetalactamase (NDM) in 4 (4.7%) samples. Amikacin MIC50 and MIC90 were 1 μg/mL and 4 μg/mL, respectively. Sixty-one patients (72.1%) were treated with susceptible combination therapy with polymyxins. Twenty-nine (33.7%) patients died in 30-days. MIC values did not influence on mortality (P=0.18). Final factors in Cox regression model were age (P=0.04) and vasopressor use (P=0.01). Thirty-three (37.2%) patients developed acute kidney injury (AKI) during amikacin therapy by RIFLE criteria. Risk factors for AKI were: higher baseline estimated glomerular filtration rate (eGFR) (P<0.01) and days of amikacin use (P=0.04). All patients that developed renal injury or failure were receiving polymyxins. Bacterial clearance occurred in 18 (60%) of 30 patients who collected subsequent cultures in the first 14 days of therapy. Two (16.6%) of the 12 persistently positive cultures changed the sensitivity profile to amikacin, as they passed from susceptible to intermediate during therapy. Conclusion: Amikacin is an important therapeutic option for CRE infections and it is necessary to know the distribution of MICs to this drug. At low MIC values, no specific dose adjustments seem necessary, specially when this drug is combined to other in vitro active antibiotics. Nephrotoxicity was related to days of antibiotic use and it should be monitored, especially in long-course therapies.