Fatores associados à transmissão vertical do HIV após implantação da profilaxia com zidovudina e nevirapina

Abstract

INTRODUÇÃO: A Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS) em crianças foi descrita em 1982, 18 meses após os primeiros casos relatados em adultos. A maioria das infecções pediátricas pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é adquirida através da transmissão vertical (TV), que pode ocorrer durante a gravidez, o parto ou a amamentação. A TV tem contribuição significativa para a pandemia do HIV, sendo responsável por 9% das novas infecções. Na ausência de medidas preventivas, suas taxas podem variar de 25 a 40%; quando há intervenção adequada, no entanto, essa taxa pode atingir até menos de 2%. Porto Alegre é a capital brasileira com a maior taxa de detecção de AIDS e em 2013, a transmissão vertical do HIV foi de 4,4% e, em 2015, foi de 2,6%. As medidas preventivas para a redução da TV evoluíram ao longo dos anos e, em setembro de 2012, o Brasil passou a utilizar o protocolo de profilaxia com zidovudina e nevirapina para o recém-nascido de alto risco, embasado no ensaio clínico HPTN 040, publicado em junho de 2012, que demonstrou maior eficiência na redução da transmissão vertical do HIV com a profilaxia com dois medicamentos em relação ao uso da zidovudina isolada. OBJETIVOS: Identificar os fatores associados à transmissão vertical do HIV após a instituição do protocolo de profilaxia neonatal com zidovudina e nevirapina em um hospital universitário, medir a taxa de transmissão vertical e o momento da infecção nas crianças (intrauterino ou perinatal). METODOLOGIA: Estudo de coorte retrospectivo desenvolvido no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) dos recém-nascidos expostos ao HIV no período de fevereiro de 2013 a dezembro de 2016. O Teste T ou Teste Exato de Fisher foi utilizado para comparar as variáveis maternas, obstétricas/perinatais e neonatais/pediátricas entre dois grupos de recém-nascidos: infectados pelo HIV e não infectados. Para verificar a associação, de forma conjunta, destas variáveis preditoras com a transmissão vertical do HIV foi utilizada Regressão de Poisson com Variâncias Robustas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HCPA (protocolo número 14-0292). RESULTADOS: No período estudado, 375 recém-nascidos tiveram exposição vertical ao HIV, dentre os quais 54 (14,4%), foram excluídos por perda de seguimento ambulatorial. O N final do estudo foi de 321 recém-nascidos expostos ao HIV, entre os quais a taxa de transmissão vertical foi de 2,18% (7/321; IC95%: 0,58-3,78%), sendo que quatro dos sete RN foram infectados no período intrauterino. Na análise bivariada, os fatores de risco para a transmissão vertical foram ausência de pré-natal (RR=9,4; IC95%: 2,0–44,3), diagnóstico do HIV materno no período periparto (RR=16,3; IC95%: 3,6–73,0), sífilis na gestação (RR=9,3; IC95%: 2,1–40,3), carga viral maior que 1.000 cópias/mL no terceiro trimestre ou periparto (RR=9,5; IC95%: 1,7–50,5) e ausência ou uso inadequado de terapia antirretroviral na gestação (RR=8,2; IC95%: 1,6–41,4). Em contrapartida, o aumento da idade materna mostrou-se como fator de proteção (RR=0.92; IC95% 0,87–0,98). Na análise multivariável (Regressão de Poisson com Variâncias Robustas), diversos modelos foram testados e, de acordo com cada um deles, todos os fatores de risco avaliados na análise anterior foram considerados fatores de risco independentes do aumento da transmissão vertical, exceto a maior idade materna, que se manteve como proteção. CONCLUSÃO: Os fatores de risco associados à transmissão vertical do HIV foram ausência de pré-natal, diagnóstico do HIV materno no período periparto, sífilis na gestação, carga viral superior a 1.000 cópias/mL no terceiro trimestre ou periparto e ausência ou uso inadequado de terapia antirretroviral na gestação; em contrapartida, o aumento da idade materna mostrou-se como fator de proteção. A taxa de transmissão vertical do HIV encontrada foi de 2,18% e 57,1% das infecções ocorreram no período intrauterino.

INTRODUCTION: The pediatric Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) was first described in 1982, 18 months after the first cases reported in adults. Mother-to-child transmission (MTCT) is the main cause of pediatric infections by the Human Immunodeficiency Virus (HIV) and it can occur during pregnancy, delivery or breast feeding. MTCT contributes significantly to the HIV pandemic, being responsible to 9% of newly acquired infections. It can range from 25 to 40% in the absence of preventive measures and it can be reduced to less than 2% when correctly intervened. In Brazil, Porto Alegre is the state capital with the highest detection rate for AIDS, where MTCT was 4.4% and in 2015 was 2.6% in 2013. Development in prevention to reduce MTCT was held throughout the years and Brazil started using a two-drug prophylaxis regimen (zidovudine and nevirapine) to newborns in September 2012. This modification was supported by the HPTN 040 clinical trial published in June 2012 that showed better reduction rates in MTCT with the use of both drugs. OBJECTIVES: To identify the HIV mother-to-child transmission associated factors after the introduction of the zidovudine and nevirapine prophylaxis regimen in a university hospital, to evaluate the HIV mother-to-child transmission rate and the period of infection in children (intrauterine or perinatal period). METHODS: Retrospective cohort study with HIV exposed newborns held at Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) from February 2013 to December 2016. The comparison of maternal, obstetric/perinatal and neonatal/pediatric variables between the two newborn groups (infected or not infected by the HIV) was calculated trough the T Test or Fischer’s Exact Test. The predictive variables were include in Poisson Regression with Robust Variance. The present study was approved by the hospital’s Ethic and Research Committee (protocol number 14-0292). RESULTS: During the study, 375 newborns were vertically exposed to the HIV, 54 (14.4%) were excluded due to loss of follow-up. Within the final N, 321 newborns that were exposed to the HIV and the MTCT rate was 2.18% (7/321; IC95%: 0.58-3.78%) and four of the seven newborns became infected during the intrauterine period. On the bivariate analysis, risk factors for MTCT were absence of prenatal consultations (RR=9,4; IC95%: 2,0-44,3), peripartum diagnosis of maternal HIV infection (RR=16.3; IC95%: 3.6–73.0), gestational syphilis (RR=9.3; IC95%: 2.1–40.3), viral load greater than 1.000 copies/mL at the third trimester or during delivery (RR=9.5; IC95%: 1.7–50.5) and inadequate or absent antiretroviral therapy during pregnancy (RR=8.2; IC95%: 1.6–41.4). An older mother was accounted as a protective factor (RR=0.92; IC95% 0.87–0.98). Among the multivariate analysis (Poisson Regression with Robust Variance), several models were tested and, according to each model, all the previous shown risk factors were also considered undependable risk factors to a greater MTCT rate. The exception was the maternal age, that was again shown to be a protective factor. CONCLUSION: The risk factors associated to HIV infection were absence of prenatal care, peripartum diagnosis of maternal HIV infection, gestational syphilis, viral load greater than 1.000 copies/mL at the third trimester or during delivery and inadequate or absent antiretroviral therapy during pregnancy. On the contrary, an older mother was identified as a protective factor. The HIV mother-to-child transmission rate found was 2.18% and the 57,1% of infections occurred in the intrauterine period.