Infecções por Klebsiella pneumoniae produtoras de KPC e resistentes às polimixinas : avaliação de desfechos clínicos e tratamentos utilizados

Abstract

Base teórica: A resistência a polimixina em Klebsiella pneumoniae produtora de Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) tem aumentado na última década. A alta mortalidade destas infecções, principalmente em infecções de corrente sanguínea, enfatiza a relevância do tema. Faltam estudos prospectivos que avaliem cura clínica, antimicrobianos utilizados e sobrevida em pacientes com infecções por Klebsiella pneumoniae produtora de KPC e resistente a polimixina (KP-KPC-RP). Objetivo: Avaliar cura clínica e mortalidade em pacientes com infecções por KP-KPC-RP e descrever os regimes antimicrobianos utilizados. Métodos: Coorte prospectiva de pacientes com infecções por KP-KPC-RP em um hospital terciário de ensino em Porto Alegre, no período de abril/2017 a abril/2018. As infecções foram defininas de acordo com os critérios do Center for Disease Control and Prevention (CDC) e a decisão terapêutica era realizada pela equipe assistente. A cura clínica foi definida pelos pesquisadores como ausência de febre por 48 horas consecutivas, leucocitose e sintomas associados a foco infeccioso e presença de estabilidade hemodinâmica. Características dos pacientes e das infecções foram analisados de acordo com a presença de cura clínica. A concentração inibitória mínima (CIM) aos principais antimicrobianos pelo método de microdiluição foi realizada em todos os isolados para avaliar se o tratamento foi adequado e também confirmar a resistência a polimixina. Resultados: Foram incluídas 43 infecções. Todos os isolados apresentavam MIC Polimixina B maior que 2 mg/L pelo método de microdiluição em caldo, confirmando resistência a droga conforme breakpoint definido pelo EUCAST. Suscetibilidade a amicacina e tigeciclina foram encontradas em 92 e 25%, respectivamente. Apenas 4 isolados eram suscetíveis a gentamicina. Nenhum outro antimicrobiano demonstrou atividade in vitro na análise. Em 14 dias de tratamento, 62,8% dos pacientes apresentaram cura clínica. Esta foi mais comum em sítio urinário (93.8%; 15/16 episódios) comparado a infecções em outros sítios (44.4%; 12/27 episódios) P=0.001. Em modelo de regressão logística binário utilizado, a infecção de trato urinário foi a mais comum (37,2% da amostra) e esteve associada significativamente a cura clínica (OR ajustado, 0,07; 95% IC, 0.007-0.60; P=0.02). A mortalidade global em 30 dias e intra-hospitalar foi de 16,3% e 23,3% respectivamente. Foi observada maior mortalidade em infecções não urinárias comparado a infecções urinárias: 22.2% versus 6,3% (P=0.23) e 33,3% versus 6,3% (P=0.06). Vários esquemas terapêuticos foram usados em um limitado número de pacientes, dificultando comparações entre terapêuticas. O uso de amicacina foi associado a maior cura clínica, principalmente em infecção urinária. Conclusão: Estes resultados sugerem benefício no uso de esquemas terapêuticos contendo amicacina em infecções de sítio urinário, incluindo pielonefrite. Infecções em outros sítios por KP-KPC-RP apresentaram menor frequência de cura clínica em 14 dias de tratamento e elevada mortalidade intra-hospitalar. Tais dados reiteram a preocupação atual sobre o tema e sobre a disponibilidade de novos antimicrobianos no Brasil para tratamento destas infecções.

Backgroud: Polymyxin resistance in Klebsiella pneumoniae producing Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KP-KPC) has increased in the last decade. The high mortality in these infections, especially in bloodstream infections, emphasizes the relevance of the topic. There is a lack of prospective studies evaluating clinical cure, antimicrobials used and survival in patients with polymyxin- resistant KP-KPC infections (PR-KP-KPC). Objective: To evaluate clinical cure and mortality of patients with PR-KP-KPC infections with special focus on the antimicrobial regimens. Methods: This is a prospective cohort of patients with PR-KP-KPC infections at a tertiary-care teaching hospital in Porto Alegre, from April / 2017 to April / 2018. The infections were defined according Center of Disease Control ans Prevention (CDC) and therapeutic decision was performed by medical assistants. Clinical cure was defined by reaserch team as being alive without hemodynamic instability, plus absence of fever for consecutive 48 hours, and resolution of major laboratorial abnormalities and symptoms that were related to the infection diagnosis. Patients and infections data were analysed according presence clinical cure. The minimal inhibitory concentration (MIC) to the main antimicrobials by the microdilution method was performed in all isolates to evaluate if the treatment was adequate and also to confirm resistance to polymyxin. Results: 43 infections were included. All isolates had MIC Polymyxin B> 2 mg / L by broth microdilution, confirming drug resistance according to breakpoint defined by EUCAST. Susceptibility to amikacin and tigecycline were found in 92 and 25%, respectively. Only 4 isolates were susceptible to gentamicin. No other antimicrobial demonstrated in vitro activity in the analysis. At 14 days of treatment, 62,8% of patients had clinical cure (27/43 inclusions). Clinical cure was higher in urinary tract infection (93.8%; 15/16 UTI) compared to other sites (44.4%; 12/27 episodes) P = 0.001. Urinary tract infection was the most common infection (37.2%) and it was significantly associated with clinical cure in a logistic regression model compared to other infections (adjusted OR, 0.07, 95% CI, 0.007-0.60; P = 0.02). The overall 30-day and in-hospital mortality rates were 16.3% and 23.3%, respectively. Higher mortality rates were observed in non-urinary infections compared to urinary infections: 22.2% versus 6.3% (P = 0.23) and 33.3% versus 6.3% (P = 0.06), respectively. Several therapeutic regimens were used in few patients, precluded more conclusive analyzes. Amikacin-containing regimens were most used and it were associated with clinical cure, especially in urinary tract infection. Conclusion: These results suggest benefit in amikacin-containing therapeutic regimens in urinary infections, including pyelonephritis. Infections in other sites by KP-KPC-PR had lower frequency of clinical cure in 14 days of treatment and high in-hospital mortality. These data confirm the current concern about this question and the availability of new antimicrobials in Brazil for the treatment of these infections.