Incidentes/eventos adversos notificados no sistema de notificação em vigilância sanitária, na Região Sul do Brasil, entre 2014 e 2019 : subsídios para a gestão em saúde

Abstract

A segurança do paciente constitui-se uma preocupante questão de saúde pública, uma vez que, cada vez mais, os erros relacionados à saúde vêm ganhando destaque no mundo todo pela sua multidimensionalidade. Nesse sentido, o objetivo geral deste estudo foi analisar a ocorrência e as características dos EAs/incidentes notificados nos três estados do Sul do Brasil, entre março de 2014 e janeiro de 2019, no Notivisa. Os objetivos específicos foram: identificar o quantitativo de notificações de EAs/incidentes do Notivisa nos três estados do Sul do Brasil, durante o período de março de 2014 a janeiro de 2019; caracterizar os EAs/incidentes notificados nos três estados do Sul do Brasil quanto às variáveis relacionadas ao local de ocorrência; e realizar uma análise comparativa quanto à incidência de EAs/incidentes notificados entre os três estados do Sul do Brasil. Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, documental, de natureza descritiva e retrospectiva, realizado no sistema eletrônico do Notivisa, com base nos dados do Relatórios de Eventos Adversos dos três estados do Sul do país. A análise dos dados foi realizada por meio da estatística descritiva. As seguintes variáveis foram analisadas: número de incidentes por tipo; processos envolvidos e problemas ocorridos nos incidentes do tipo falhas durante a assistência; número de hospitais que notificaram por ano; número de incidentes por ano; tipos de serviços x número de incidentes; unidades hospitalares x número de incidentes; número de incidentes por sexo e faixa etária do paciente e por turno; número de incidentes por grau do dano; número de óbitos por incidente. Os resultados evidenciaram que o Estado do Paraná foi o que teve maior número de notificações e que há distinções entre os tipos de incidentes e eventos adversos notificados entre os estados. No entanto, há semelhanças nas demais variáveis, como aumento no número de hospitais de realizaram notificações, maior número de notificações em hospitais e ambulatórios, em setores de internação, unidades de terapia intensiva, e de urgência e emergência, e em turno diurno, perfil do paciente atingido e maior proporção de incidentes e eventos adversos de grau leve. Conclui-se, assim, que, apesar de o número de notificações ser distinto nos três estados da Região Sul do país, os mesmos possuem características e tendências semelhantes quanto às notificações e isso permite o desenvolvimento de estratégias de mitigação com base em tais dados, principalmente relacionadas à aprendizagem contínua dos profissionais diante dos eventos adversos notificados.

Patient safety is a worrying public health issue, as health-related errors are increasingly gaining prominence worldwide for their multidimensionality. In this sense, the general objective of this study was to analyze the occurrence and the characteristics of the AEs / incidents reported in the three southern states of Brazil, between March 2014 and January 2019, at Notivisa. The specific objectives were: to identify the quantitative notifications of AEs / incidents of Notivisa in the South States of Barsil, during the period from March 2014 to January 2019; to characterize the AEs / incidents reported in the three States of the South of Brazil regarding the variables related to the place of occurrence; and to carry out a comparative analysis of the incidence of AEs / incidents reported among the three Southern States of Brazil. This is a quantitative, documentary, descriptive and retrospective study conducted in the Notivisa electronic system, based on the Adverse Event Reporting data from the three Southern States of the country. Data analysis was performed using descriptive statistics. The following variables were analyzed: number of incidents per type; processes involved and problems occurring in the faults-type incidents during the assistance; number of hospitals reporting per year; number of incidents per year; types of services x number of incidents; hospital units x number of incidents; number of incidents per sex and age group of the patient and per shift; number of incidents per degree of damage; number of deaths per incident. The results showed that the State of Paraná had the highest number of notifications and that there are distinctions between the types of incidents and adverse events reported among the States. However, there are similarities in the other variables, such as an increase in the number of hospitals receiving notifications, a greater number of reports in hospitals and outpatient clinics, in hospitalization, intensive care units, and emergency and emergency rooms, and in day shift, patient and a higher proportion of incidents and mild adverse events. It is concluded that, despite the fact that notifications are distinct in the three southern states, they have similar characteristics and tendencies regarding notifications and allow the development of mitigation strategies based on such data, mainly related to the continuous learning of professionals in the face of the reported adverse events.