Preditores de mortalidade após alta hospitalar em pacientes idosos com e sem diabetes melito : dois anos de seguimento

Abstract

A perda de massa muscular e a desnutrição durante a hospitalização são fatores que contribuem para a pior qualidade de vida, morbidade e mortalidade no paciente idoso. O objetivo deste trabalho foi identificar os preditores de mortalidade após a alta hospitalar. Foi realizado um estudo de coorte prospectivo, com seguimento de dois anos, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), no período de julho de 2015 a dezembro de 2016. Foram incluídos pacientes acima de 60 anos, com até 48 horas de admissão hospitalar, que concordassem em participar da pesquisa e assinassem o termo de consentimento. Foram excluídos pacientes que não deambulavam, aqueles com alguma amputação, demência ou sequela motora avançada, aqueles com passagem pelo centro de terapia intensiva e aqueles com permanência hospitalar menor que dois dias. A avaliação nutricional foi realizada através da Mini Avaliação Nutricional (MAN). A presença de sarcopenia foi avaliada pelo teste de mobilidade “time up and Go” (TUG), pela força do aperto de mão (FAM) através de um dinamômetro analógico (Saehan) e pela circunferência da panturrilha (CP). A presença de sarcopenia foi considerada quando: TUG<0,8m/s, FAM <20Kg para mulheres e <30Kg para homens e CP<34 cm para homens e <33 cm para mulheres. A espessura do músculo adutor do polegar (MAP) foi avaliada na mão dominante utilizando um plicômetro (Lange), os valores obtidos foram divididos em quartis. O nível de independência foi avaliado pelo questionário de atividades instrumentais da vida diária (AIVD). Variáveis como peso, CP, FAM, MAP foram avaliadas na admissão e na alta hospitalar. O prontuário do paciente foi consultado para completar dados sobre o histórico de saúde, para a pontuação do questionário de risco de quedas e avaliação de quedas durante a internação. Após a alta hospitalar, os pacientes tiveram seu prontuário consultado e 14 também foram contatados por telefone em: 1,3,6,9,12 e 24 meses. Nestes contados, os dados verificados foram: o estado geral de saúde, ocorrência de internação em outra instituição, perda ou ganho de peso após alta hospitalar e quedas. A mortalidade foi investigada por consulta ao prontuário, contato telefônico e registro do óbito. Foram incluídos 616 pacientes, dos quais seis pacientes desistiram de participar após a alta hospitalar. Os 610 pacientes analizados, tinham idade média de 71,35 ± 6,45, 51% do sexo feminino, 77% de cor branca e 90% sedentários. Cerca de 15% eram fumantes e 77% possuiam o 1º grau concluído. Os pacientes foram estratificados de acordo com a presença de diabetes melito tipo 2 (DM2), mortalidade (sim e não) e tempo de internação (acima e abaixo de 7 dias). O DM2 estava presente em 50,6% da coorte, hipertensão arterial em 70% e neoplasia de qualquer natureza em 27,8%. No período de dois anos, 170 (28%) dos pacientes foram a óbito e 234 (40%) reinternaram. As causas dos óbitos foram: 47 (7,6%) por doença cardiovascular, 57 (9,3%) por neoplasias, 39 (6,3%) por choque séptico, 13 (2%) por doenças pulmonares e 15 (2,3%) por outras causas. A sarcopenia estava presente em 237 (39%) dos pacientes já na admissão hospitalar. Quando comparados ao pacientes sem DM2, os pacientes com DM2 apresentaram mais quedas intra hospitalar (34% vs. 19%, p=0,001), bem como maior risco de quedas (40 pontos vs. 35, p=0,006), mais sobrepeso (54,5% vs. 38%, p=0,005), menor FAM (19,62±7,5 vs. 21.,19±7,3, p=0,009), menor mobilidade (0,54 vc. 0,60, p<0.001) e maior prevalência de sarcopenia (46,5% vs. 31%, p=0,001). Análises ajustadas de regressão de Cox mostraram como preditores de maior tempo de internação: redução da FAM durante a hospitalização, perda de >5% do peso corporal e presença de desnutrição. Os preditores de mortalidade foram: tempo de internação acima de 7 dias, presença de DM2, qualquer tipo de neoplasia, menor espessura do MAP, maior nível de dependência e a coexistência de DM2 e sarcopenia. Este estudo 15 mostrou que os pacientes idosos apresentam desfechos desfavoráveis em função da sua condição de base, mas também pelo processo de desnutrição e perda de força pela própria internação hospitalar. Identificamos também que a avaliação da espessura do MAP pode ser uma ferramenta de fácil aplicação na prática clínica com grande potencial para identificar os pacientes em maior risco de piores desfechos nutricionais e clínicos, incluindo mortalidade.

Loss of muscle mass and malnutrition during hospitalization are factors that contribute to poor quality of life, morbidity and mortality in the older patient. The objective of this study was to identify possible predictors of mortality after hospital discharge. A prospective cohort study with a two-year follow-up was carried out at the Hospital das Clinicas de Porto Alegre (HCPA) from July 2015 to December 2016. Patients older than 60 years, with up to 48 hours of admission hospital, who agreed to participate in the study and to sign the consent form. Were excluded patients, those with any amputation, dementia or advanced motor sequelae, those with an intensive care unit and those with a hospital stay of less than two days. The nutritional screening was evaluated through the Mini Nutritional Assessment (MNA). The presence of sarcopenia was evaluated by the Timed Up and Go test"(TUG)", by handgrip strength (HS) through an analog dynamometer (Saehan) and by calf circumference (CC). The presence of sarcopenia was considered when TUG <0.8m / s, HS <20Kg for women and <30Kg for men and CC <34cm for men and <33cm for women. The adductor pollicis muscle thickness (APMT) was evaluated in the dominante hand using a plicometer (Lange), the values were divided into quartiles. The level of autonomy was validated by the Instrumental Activities of Daily Living (IADL). Variables such as weight, CC, HS, APMT were evaluated at admission and at hospital discharge. The medical records were consulted to verify data on the health history, risk of falls (Morse questionario) and falls during hospitalization. After hospital discharge, the patients had their medical records 17 consulted and were also contacted by telephone at: 1,3,6,9,12 and 24 months after hospital discharge. The data verified were: general health status, the occurrence of hospitalization in another institution, weight gain or hospital discharge and falls. Mortality was investigated by consulting the medical record, telephone contact and death register. A total of 610 patients were included, with a mean age of 71.35 ± 6.45, 51% women, 77% white and 90% sedentary. About 15% were smokers and 77% had completed 1st grade. Patients were stratified according to the presence of type 2 diabetes (T2D), mortality (yes and no) and length of stay (above and below 7 days). T2D was present in 50.6% of the cohort, arterial hypertension in 70% and neoplasia of any nature in 27.8%. In the two-year period, 170 (28%) of the patients died and 234 (40%) were rehospitalization. The causes of death were: 47 (7.6%) from cardiovascular disease, 57 (9.3%) from neoplasias, 39 (6.3%) from septic shock, 13 (2%) from pulmonary diseases, and 15, 3%) for other reasons. Sarcopenia was present in 237 (39%) patients at hospital admission. When compared to patients without T2D, patients with T2D had more in-hospital falls (34% vs. 19%, p = 0.001), as well as an increased risk of falls (40 points vs. 35, p = 0.006), and overweight (54.5% vs. 38%, p = 0.005), lower HS (19.62 ± 7.5 vs. 21. 19 ± 7.3, p = 0.009), lower mobility (0.54 v / 60, p <0.001) and a higher prevalence of sarcopenia (46.5% vs. 31%, p = 0.001). Cox regression analysis showed that the predictors of longer hospitalization were: Low HS during hospitalization, loss of> 5% of body weight and presence of malnutrition. The predictors of mortality were: time of hospitalization longer than 7 days, presence of T2D, any type of neoplasia, lower APMT, higher level of dependence and coexistence of TD2 and sarcopenia. This study showed that older patients present unfavorable outcomes due to their underlying condition, but also due to malnutrition and loss of strength due to hospitalization. We also identified that APMT assessment may be a tool 18 easily applied in clinical practice with great potential to identify patients at greater risk of worse nutritional and clinical outcomes, including mortality.