Métodos para avaliação e acompanhamento de pacientes candidatos a terapia de substituição de células-β

Abstract

O tratamento intensivo do Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1), objetivando atingir glicemias próximas do normal, reduz as complicações microvasculares e cardiovasculares, porém está associado ao aumento de episódios de hipoglicemias graves em até 3 vezes. A hipoglicemia é frequentemente negligenciada e suas complicações nem sempre são avaliadas. O National Institute for Health and Care Excellence orienta que os pacientes diabéticos sejam avaliados para o risco de hipoglicemia usando questionários específicos. Pacientes com percepção reduzida a hipoglicemia (PRH) tem risco aumentado de hipoglicemias graves e esses episódios podem evoluir para perda de consciência, convulsões, coma e até morte. A terapia de substituição de células β, através de transplante de ilhotas ou pâncreas, é uma opção de tratamento para pacientes com hipoglicemias chamadas problemáticas. As hipoglicemias problemáticas são definidas por dois ou mais episódios de hipoglicemia grave por ano ou um episódio associado a PRH. O acompanhamento desses pacientes é desafiador, tanto pelas próprias características da doença quanto pela limitação dos métodos utilizados para monitorar o controle glicêmico. Esses pacientes, na sua maioria, apresentam doença renal crônica, com anemia e uremia, levando a interferências na dosagem da hemoglobina glicada (HbA1C). Já o automonitoramento da glicemia capilar apresenta baixa aderência, com número de medidas diárias muito aquém das necessárias para um adequado ajuste e controle glicêmico. Diante do exposto, nós realizamos inicialmente a validação, adaptação transcultural e tradução de questionários para avaliar hipoglicemia (Clarke, Gold e Escala de Sintomas de Hipoglicemia de Edimburgo). A metodologia seguiu as orientações do ISPOR’s Task Force for Translation and Cultural Adaptation. Os parâmetros de consistência interna, confiabilidade (teste-reteste) e validade convergente foram adequadamente alcançados. Os questionários de Clarke e Gold foram posteriormente utilizados para avaliar a prevalência de PRH em um ambulatório de atendimento a pacientes com DM1 do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. A prevalência de PRH nos 123 pacientes incluídos foi de 38,3% com o questionário Clarke e de 25,2% com o questionário Gold. Esta prevalência foi maior nos pacientes com maior tempo de diabetes (p=0.002), menor HbA1c (p=0.047) e menor taxa de filtração glomerular (p=0.001). 8 Um segundo estudo foi realizado em pacientes com DM1 candidatos a terapia de substituição de células β, para avaliar o desempenho do sistema flashGM tendo como método de referência o automonitoramento da glicemia capilar (SMBG). Trinta e nove pacientes foram incluídos e 1420 pares de medições de glicose foram geradas durante o período de 14 dias. 41,5% dos pacientes estavam em terapia dialítica e os demais eram pacientes transplantados renais. 59% dos pacientes foram diagnosticados com hipoglicemia problemática. Correlação significativa foi observada entre os dois métodos (r = 0,818, p <0,001). A análise de Bland-Altman evidenciou uma diferença média entre os níveis de glicose de 2,32 mg / dL, porém com limites de confiança variando entre –122 a 127 mg/dL. A média absoluta relativa da diferença (MARD) entre o sistema flashGM e o SMBG foi de 25,28% (IC95% 23,6-27,5%), valor mais alto que o considerado adequado para medida de acurácia entre métodos. Quando as medidas de glicose pareadas foram plotadas no Clarke Error Grid, 92,75% delas encontravam-se na zona de precisão aceitável (zonas A e B). Os pacientes verificaram a glicose 2,8 vezes mais com o sistema flashGM do que com o SBGM.

Intensive treatment of T1DM, aiming to achieve near-normal glycemia, reduces microvascular and cardiovascular complications, but is associated with an increase in episodes of severe hypoglycemia up to three times. Hypoglycemia is often neglected and its complications are not always evaluated. The National Institute for Health and Care Excellence recommends that diabetic patients should be evaluated for the risk of hypoglycemia using specific questionnaires. Patients with impaired awareness of hypoglycemia (IAH) are at increased risk of severe hypoglycemia and these episodes may progress to loss of consciousness, seizures, coma, and even death. Β-cell replacement therapy, via islet or pancreas transplantation, is a treatment option for patients with so-called problematic hypoglycemia. Problematic hypoglycemia is defined by two or more episodes of severe hypoglycemia per year or an episode associated with IAH. The follow-up of these patients is challenging, both for the characteristics of the disease itself and for the limitation of the methods used to monitor glycemic control. These patients, for the most part, have chronic kidney disease, with anemia and uremia, leading to interferences in the dosage of HbA1C. Self-monitoring of capillary glycemia has low adherence, with a number of daily measurements far below those required for adequate glycemic control and adjustment. In light of the above, we initially performed validation, cross-cultural adaptation and questionnaire translation to assess hypoglycemia (Clarke, Gold and Edinburgh's Hypoglycemia Symptom Scale). The methodology followed the guidelines of ISPOR's Task Force for Translation and Cultural Adaptation. The parameters of internal consistency, reliability (test-retest) and convergent validity were adequately achieved. The Clarke and Gold questionnaires were later used to evaluate the prevalence of HRP in an outpatient clinic for patients with DM1 at Hospital de Clínicas de Porto Alegre. The prevalence of HRP in the 123 patients included was 38.3% with the Clarke questionnaire and 25.2% with the Gold questionnaire. This prevalence was higher in patients with greater diabetes time, lower HbA1c and lower glomerular filtration rate. A second study was carried out in patients with DM1 candidates for β-cell replacement therapy, to evaluate the performance of the flashGM system using as reference method the self-monitoring of capillary glycemia (SMBG). Thirty-nine patients were enrolled and 1420 pairs of glucose measurements were generated over the 14 day period. 41.5% of the patients were in dialysis therapy and the remainder were renal 10 transplant patients. Fifty-nine percent of the patients were diagnosed with problematic hypoglycemia. Significant correlation was observed between the two methods (r = 0.818, p <0.001). The Bland-Altman analysis showed a mean difference between glucose levels of 2.32 mg / dL, but with confidence limits ranging from -122 to 127 mg / dL. The mean relative absolute difference (MARD) between the flashGM system and the SMBG was 25.28% (IC95% 23.6-27.5%), a higher value than that considered adequate for measuring accuracy between methods. When paired glucose measurements were plotted on the Clarke Error Grid, 92.75% of them were in the acceptable precision zone (zones A and B). The patients verified the glucose 2.8 times more with the flashGM system than with the SBGM.