Tempo de ejeção do ventrículo esquerdo e velocidade do fluxo sanguíneo cerebral em fetos em risco de síndrome de resposta inflamatória fetal na presença de RUPREME

Abstract

Introdução: A Ruptura Prematura de Membranas (RUPREME) pré-termo é uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade perinatal no mundo, relacionadas à imaturidade pulmonar fetal e à invasão microbiana da cavidade amniótica. No entanto, o diagnóstico clínico de infecção é pouco sensível e, geralmente, apresenta-se tardiamente. No feto, a infecção é conhecida como Síndrome de Resposta Inflamatória Fetal (FIRS, do inglês fetal inflammatory response syndrome) e caracteriza-se por envolvimento multiorgânico. Há evidências de que a exposição à inflamação intrauterina pode afetar a função cardíaca fetal e causar injúria cerebral perinatal. A ecografia com Doppler é um método capaz de avaliar a função cardíaca e adaptações da circulação fetal em resposta a diferentes insultos perinatais, e a sua utilidade na RUPREME pré-termo e na FIRS ainda não está estabelecida. Objetivos: Investigar se existem alterações no Doppler da Artéria Cerebral Média (ACM), no Tempo de Ejeção (TE) e na função do ventrículo esquerdo (VE) em fetos na presença de RUPREME pré-termo, com e sem FIRS, e verificar os desfechos neonatais. Métodos: Estudo de coorte controlado prospectivo, em gestantes com RUPREME e idade gestacional (IG) entre 24 e 33 semanas e 6 dias, que internaram no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e foram seguidas com conduta expectante até 34 semanas de gestação ou até o parto, no período de janeiro de 2015 a março de 2018. Todas essas gestantes realizaram ecocardiografia fetal com Doppler para avaliação do TE do VE e do índice de performance miocárdica (índice Tei) do VE e estudo Doppler da ACM (para avaliação dos índices de impedância) a cada 3 dias até a interrupção da gestação. As placentas foram enviadas para exame histopatológico, e os recém-nascidos (RN) acompanhados para investigação de sepse neonatal e injúria cerebral. Os controles eram gestantes de evolução normal e de igual IG. Resultados: Foram analisadas 68 mulheres, 34 com RUPREME pré-termo (grupo 1) e 34 controles (grupo 2). No grupo 1, a mediana do tempo de bolsa rota foi 14 dias (variando de 1- 63 dias), a sepse neonatal foi diagnosticada em 47%, a corioamnionite histológica em 50% e a funisite em 17,6% dos casos; a avaliação de bem-estar fetal, através do perfil biofísico fetal (PBF) e da cardiotocografia convencional, mostrou-se alterada em 20,5%, o hemograma (HMG) foi considerado infeccioso em 44,1% e a corioamnionite clínica foi diagnosticada em 17,6% dos casos. No grupo 1, o TE do VE médio foi significativamente mais curto (165,6 x 14 174,5 cm/s, p= 0,001), o índice Tei médio foi maior (0,46 x 0,38, p ≤ 0,0001) e o índice de pulsatilidade (IP) médio da ACM foi menor quando comparado com o grupo 2 (1,73 x 1,88, p= 0,004). Dentro do grupo 1, o índice Tei foi maior nos fetos que evoluíram para sepse neonatal (0,49 x 0,44, p= 0,005) e nos casos com corioaminite histológica (0,49 x 0,44, p= 0,046), e o TE do VE revelou-se mais curto nos fetos com evidência histológica de FIRS (156,5 x 167,2, p= 0,003). Conclusão: Existem alterações da função do VE e da ACM em fetos na RUPREME prétermo, assim como associação do índice Tei e do TE do VE com a presença de infecção nos compartimentos placentário e fetal.

Background: Preterm premature rupture of membranes (PROM) is one of the most important causes of perinatal morbidity and mortality in the world, related to fetal lung prematurity and microbial invasion of the amniotic cavity. However, the clinical diagnosis of infection is not very sensitive and usually presents late. In the fetus, the infection is known as Fetal Inflammatory Response Syndrome (FIRS) and is characterized by multiorgan involvement. There is evidence that exposure to intrauterine inflammation may affect fetal heart function and cause perinatal brain injury. Doppler ultrasound is a method capable of evaluating cardiac function and fetal circulation adaptations in response to different perinatal insults, and its usefulness in preterm PROM and FIRS is not yet established. Objectives: To investigate if there are changes in Middle Cerebral Artery Doppler, left ventricular Ejection Time and left ventricular function in fetuses in the presence of preterm PROM, with and without FIRS, and to verify the neonatal outcomes. Methods: A prospective controlled cohort study in pregnant women with PROM and gestational age between 24 and 33 weeks and 6 days, who were attended at Hospital de Clínicas de Porto Alegre, admitted for expectant management up to 34 weeks of gestation or up to the delivery, from January 2015 to March 2018. All of these women underwent Doppler fetal echocardiography to evaluate left ventricular ejection time and myocardial performance index (Tei index) and fetal Middle Cerebral Artery Doppler study (to evaluate impedance indices) every 3 days until the gestation was interrupted. The placentas were sent for histopathological examination, and the newborns were followed up for investigation of neonatal sepsis and brain injury. Controls were pregnant women with normal evolution and same gestational age. Results: We analysed 68 women, 34 with preterm PROM (group 1) and 34 controls (group 2). In group 1, the median time of amniorrhexis was 14 days (ranging from 1-63 days), neonatal sepsis was diagnosed in 47%, histological chorioamnionitis in 50%, and funisitis in 17.6% of cases; the evaluation of fetal well-being based on fetal Biophysical Profile and conventional cardiotocography showed alterations in 20.5%, hemogram was considered infectious in 44.1% and clinical chorioamnionitis was diagnosed in 17.6% of the cases. In group 1, the mean left ventricular ejection time was significantly shorter (165.6 x 174.5 cm/sec, p = 0.001), the mean Tei index was higher (0.46 x 0.38, p ≤ 0.0001) and the Middle 16 Cerebral Artery mean pulsatility index was lower than in the control group (1.73 x 1.88, p = 0.004). Within group 1, the left ventricular Tei index was higher in the fetuses that evolved to neonatal sepsis (0.49 x 0.44, p = 0.005) and in cases with histological evidence of chorioamnionitis (0.49 x 0.44, p = 0.046), and left ventricular ejection time was shorter in fetuses with histological evidence of FIRS (156.5 x 167.2, p = 0.003). Conclusion: There are alterations in left ventricular function and Middle Cerebral Artery Doppler in fetuses in preterm PROM, as well as association of the left ventricular Tei index and the left ventricular ejection time with the presence of infection in the placental and fetal compartments.