Pesquisa de processo e resultado na psicoterapia psicanalítica : desafios metodológicos

Abstract

Introdução: A pesquisa em psicoterapia psicanalítica encontra-se em crescente expansão, ganhando refinamentos metodológicos. Entretanto, pesquisar no ambiente naturalístico traz inúmeros desafios que necessitam ser melhor explorados, para que, assim, as investigações possam refletir com acurácia a prática clínica. Para isso o estudo metodológico dos fatores de processo e resultado do tratamento é relevante. Objetivos: O objetivo desse estudo foi avaliar a adequação de diferentes estratégias metodológicas nas medidas de processo e resultado em psicoterapia psicanalítica. Os fatores dicutidos foram: tempo apropriado de medida, erosão amostral, follow up, e medidas da dupla paciente e terapeuta (aliança e objetivos). Método: Trata-se de uma coorte realizada em ambulatório de saúde mental de Porto Alegre com 304 pacientes que receberam indicação de psicoterapia em um período de 16 meses. Na entrevista de triagem, foram aplicados instrumentos para verificar o estilo defensivo (DSQ-40), a sintomatologia (SCL-90R) e o progresso terapêutico (OQ45) na entrevista. Na quarta sessão de psicoterapia foram coletadas medidas de processo (aliança terapêutica e os objetivos de tratamento) e aos três e seis meses de psicoterapia novamente as medidas de resultado (sintomas e progresso) foram avaliadas. Resultados: Constatou-se um progresso significativo nos primeiros três meses de tratamento e que quatro sessões não foram suficientes para avaliar todas as dimensões da aliança terapêutica. Encontramos também que o grupo de pacientes que optavam por não responder aos questionários apresentava características clínicas distintas do grupo que permaneceu em tratamento e aderiu à pesquisa, apresentando mais defesas imaturas como a negação e agressão passiva, e sintomas mais severos de hostilidade. O grupo de pacientes que abandonou precocemente o tratamento também utilizava mecanismos de defesa mais imaturos como a agressão passiva. Ocorreu também a necessidade de explorar estratégias mais eficazes para encontrar os pacientes e avaliá-los após o fim tratamento. Para isso, a ferramenta de follow up vem sendo utilizada para acompanhar o progresso do tratamento, mas principalmente para comprovar sua efetividade. Em relação aos fatores de processo como a aliança terapêutica e a concordância de objetivos constatou-se que a colaboração entre a pode estar baseada em outros fatores além da concordancida de objetivos, mas também na dimensão tarefa. Os pacientes que não compreendem ou não concordam com os menismos de ação da psicanálise são o grupo que abandona mais prococemente o tratamento. Conclusões: Sugerese que o tempo de três meses é um período chave para avaliar melhora inicial e provavelmente também se constitua em tempo adequado para avaliar fatores de processo como a aliança 9 terapêutica em todos os seus domínios. A dimensão tarefa necessita ser melhor desenvolvida pelos terapeutas em virtude de sua associação com o abandono. O conhecimento das características dos pacientes que não respondem às pesquisas e a forma como o follow up é realizado possibilita o estabelecimento de novas adequações metodológicas. Além disso, conclui-se a necessidade de fomentar o treinamento para os psicoterapeutas tanto no desenvolvimento de todas as dimensões da aliança como na adequada avaliação de fatores de processo e resultado no manejo com o paciente.

Introduction: Research into psychoanalytic psychotherapy has been growing with the development of increasingly refined assessment methods. However, naturalistic studies still pose several challenges that need to be addressed in order to allow investigations to reflect the clinical practice accurately. Thus, the methodological study of factors involved in treatment process and outcome is relevant. Objectives: This study aimed to assess different methodological strategies that can be used to measure process and outcome factors in psychoanalytic psychotherapy. The factors discussed were: appropriate time to measure, attrition, follow up and measures of the patient and therapists (alliance and agreement on treatment goals). Method: This study was performed in a mental health outpatient clinic in Porto Alegre, southern Brazil, with a cohort of 304 patients indicated for psychotherapy during a period of 16 months. At the screening interview, instruments were applied to examine patients' defensive style (DSQ-40), symptoms (SCL-90-R) and therapeutic progress (OQ-45). Process measures (therapeutic alliance and treatment goals) were evaluated at the fourth session, whereas outcome measures (symptoms and progress) were assessed at three and six months of treatment. Results: Significant improvement was found after three months of treatment and forth sessions were not enough to measure all therapeutic alliance dimensions. The group of patients that refused to complete the questionnaires was found to have different clinical characteristics from the group that continued treatment and completed the questionnaires, as the former showed more immature defenses such as denial and passive-aggressive behavior as well as more severe symptoms of hostility. The group of patients that dropped out early also 10 used more immature defense mechanisms such as passive-aggressive behavior. Another finding was that more effective strategies to contact patients and evaluate them after the end of treatment should be explored. In this sense, a follow-up tool has been used to assess treatment progress, especially its effectiveness. Regarding the process factors such as the therapeutic alliance and the agreement on treatment goals, it was verified that the therapist-patient collaboration should be based not only in agreement in treatment goals but also on agreement on tasks. Patients who do not understand or agree with the mecanisms of the psychoanalytic model appered to drop out of treatment. Conclusions: Three months of treatment seem to be a key time point to assess initial improvement and an appropriate period to assess process factors such as therapeutic alliance in all dimensions. Therapists should focus on the task dimension because of its association with dropout. Assessment methods can be refined using knowledge about the characteristics of patients who refuse to complete questionnaires and the process of performing follow-up. Another conclusion is that psychotherapy training should be more focused on the development of all alliance dimensions and the appropriate assessment of process and outcome factors in patient management.