Estresse emocional no pré-operatório : mensuração e aplicabilidade da escala B-MEPS (Brief Measure Of Emotional Preoperative Stress) e sua relação com dor aguda pós-operatória

Abstract

Base teórica: A cirurgia, especialmente quando de maior porte, representa uma experiência cujo impacto se estende além do trans e do pós-operatório imediato. O conjunto de vulnerabilidades presentes nesse período, em ao menos três dimensões: física, psicológica e social, pode ser denominado de estresse perioperatório. A influência do perfil psíquico, associada às alterações fisiológicas causadas pela cirurgia e anestesia contribuem para elevar os níveis de estresse. Apesar de existirem evidências consolidadas em relação a estratificação de risco focadas em variáveis clínicas e cirúrgicas, a relação entre o estresse emocional e seu impacto em desfechos no perioperatório representa um vasto campo a ser explorado. A Escala B-MEPS (Brief Measure of Emotional Preoperative Stress) foi desenvolvida com objetivo de identificar e mensurar o estresse no contexto perioperatório. Essa escala é um instrumento que avalia o traço latente de estresse emocional no pré-operatório e foi construída com base em instrumentos clássicos que consideram a carga emocional negativa e aspectos psíquicos como ansiedade, depressão e expectativa de futuro. No estudo inicial de validação do B-MEPS, altos níveis de estresse emocional contribuíram para presença de dor moderada a intensa no pós-operatório. Objetivos: Buscou-se com a presente dissertação refinar a escala preditora de estresse pré-operatório B-MEPS (identificando os parâmetros discriminativos de cada item) e estabelecer pontos de corte para intensidade de estresse, a fim de construir uma interface para uso clínico. Além disso realizamos a validação concorrente da Escala B-MEPS com o Inventario de Sensibilização Central, os quais avaliam construtos semelhantes. A associação do níveis de estresse emocional com a intensidade de dor aguda no pós-operatório também foi avaliada. Métodos: 1016 pacientes entre 18 e 70 anos submetidos a procedimentos cirúrgicos de médio a grande porte no Hospital de Clínicas de Porto Alegre participaram do refinamento da Escala B-MEPS 6 e 153 da sua validação prospectiva com o Inventário de Sensibilização Central e com os níveis de dor pós-operatória. O Modelo de Crédito Parcial Generalizado da Teoria da Resposta ao Item e o Modelo de Classes Latentes foram usados respectivamente para reduzir a escala e para criar os pontos de corte e possibilitar a análise de subgrupos de pacientes conforme o nível de estresse e dor pós-operatória. Resultados: Foram excluídos três itens da Escala B-MEPS (itens pouco discriminativos para o estresse pré-operatório), aumentando a consistência interna e com isso a confiabilidade do instrumento (alpha de Cronbach 0,79). A partir da nova versão da escala B-MEPS, composta por 12 itens, pontos de corte foram identificados categorizando os pacientes de acordo a intensidade do estresse: baixo estresse [até 0,22 desvios padrão (DP) acima da média], estresse intermediário (entre 0,22-0,77 DP) ou alto estresse (acima de 0,77 DP). Essa categorização possibilitou a construção de um aplicativo eletrônico, para cálculo da intensidade do estresse pré-operatório a ser realizado a beira do leito. Foi encontrada associação linear entre a Escala B-MPES e o Questionário de Sensibilização Central (correlação de Pearson = 0,53, p<0,01), indicando avaliação de construtos semelhantes e estabelecendo validade de critério à B-MEPS. Pacientes com níveis mais elevados de estresse apresentaram associação positiva com dor moderada a grave em 24 horas e maior consumo de morfina em 48 horas. Conclusão: O estresse é o resultado de mudanças psicológicas ou fisiológicas que ocorrem quando estressores ambientais excedem e desregulam a capacidade adaptativa (alostase). Essa ruptura homeostática afeta tanto o curso das doenças crônicas e agudas quanto o prognóstico pós-operatório. Esta dissertação forneceu o refinamento da primeira ferramenta para avaliar o estresse emocional pré-operatório (B-MEPS). Além disso, criamos uma interface de fácil aplicabilidade, superando o que seria um grande desafio: avaliar o estresse emocional à beira do leito antes da cirurgia. De acordo ao estudo anterior, altos níveis de estresse pré-operatório foram preditivos de dor moderada a intensa no 7 pós-operatório. Estudos que incluam intervenções perioperatórias para reduzir os níveis de estresse pré-operatórios devem ser planejados para dar sentido a essa nova avaliação proposta.

Background: The impact of major surgical procedures in patients’ life extends beyond the trans and the immediate postoperative period. The set of vulnerabilities present in this period can be called perioperative stress and appear in, at least, three dimensions: physical, psychological and social. The influence of the psychic profile, associated with the physiological changes caused by the surgery and anesthesia, contributes to raising the levels of stress. Despite of the consolidated evidence regarding perioperative risk stratification focused on clinical and surgical variables, the relationship between emotional stress and its impact on perioperative outcomes represents a broad field to be explored. The B-MEPS (Brief Measure of Emotional Preoperative Stress) scale was developed to identify and measure stress in the perioperative context. It evaluates the latent trait of emotional stress in the preoperative period and was constructed based on classical instruments that consider the negative emotional load and psychological aspects such as anxiety, depression, and expectation. In the original B-MEPS validation study, high levels of emotional stress were related to moderate to intense pain in the postoperative period. Objectives: Our main aim is to refine the B-MEPS scale through the identification of discriminative parameters of each item, as well as to establish cut-off points for stress intensity in order to build an interface for clinical use. In addition, we performed the concurrent validation of B-MEPS with the Central Sensitization Inventory, which evaluates similar constructs. Outcomes such as pain intensity in the postoperative period and levels of stress were also investigated. Methods: 1016 patients between 18 and 70 years submitted to medium-to-large surgical procedures at Hospital de Clínicas of Porto Alegre were included in the refinement of the B-MEPS scale. A sub-sample of 153 patients participated in the prospective concurrent validation with the Central Sensitization Inventory and with the evaluation of postoperative outcomes such as pain. Generalized partial credit model of item response theory and latent class model were used, respectively, to reduce 9 the number of items in the scale and to create cut-off points to enable the subgroups analysis according to individual stress levels. Results: Three items of B-MEPS scale were excluded (items that were not discriminating for preoperative stress), increasing the internal consistency and, consequently, the reliability of the instrument (Cronbach's alpha 0.79). Cutoff points were identified in the new version of the B-MEPS scale, composed of 12 items. Patients were categorize according to the intensity of stress: low stress [up to 0.22 standard deviations (SD) above average], intermediate stress (between 0.22-0.77 SD) or high stress (above 0.77 SD). An eletronic interface was developped to calculate preoperative stress at the bedside. A linear association was found between the B-MEPS Scale and the Central Sensitivity Questionnaire (Pearson's correlation = 0.53, p <0,01), indicating that similar constructs were evaluated. Patients with higher levels of stress had a positive association with moderate to severe pain in 24 hours and greater morphine consumption in 48 hours. Conclusion: Stress is the result of psychological or physiological changes that occurred when environmental stressors exceed and dysregulate adaptive capacity (allostasis). This homeostatic disruption affects the course of chronic and acute diseases as much as the postoperative prognosis. This dissertation provided the refinement of the first tool to evaluate preoperative emotional stress (B-MEPS). Besides, we have created an interface of easy applicability, overcoming what would be a great challenge: to assess the emotional stress at the bedside before surgery. In agreement with previous study, the result of B-MEPS is predictive of moderate to intense postoperative pain. Studies encompassing perioperative interventions to reduce preoperative stress levels should be planned in order to give sense to this new proposed assessment.