Ensaios clínicos em psicofarmacologia de crianças e adolescentes com transtorno de humor bipolar

Abstract

Introdução: O Transtorno Bipolar (TB) em crianças e adolescentes é um transtorno crônico e severo que causa graves prejuízos ao desenvolvimento e crescimento emocional destes pacientes. Está associado com taxas alarmantes de suicídio, problemas escolares, engajamento em comportamentos de alto-risco, com altas taxas de recorrência e baixas taxas de recuperação. Apesar do tratamento, apresenta muitos sintomas residuais e baixa adesão à medicação devido aos efeitos colaterais, em especial o aumento de peso. Altas taxas de comorbidade com TDAH (mais de 75%) são encontradas em amostras clínicas de crianças e adolescentes com TB. Por estas razões, é fundamental estudar novas opções para o tratamento do TB em crianças e adolescentes, em especial quando em comorbidade com TDAH. Objetivos: Explorar novas opções no tratamento farmacológico do TB em crianças e adolescentes que possam apresentar eficácia e boa tolerabilidade. Neste estudo sobre tratamento farmacológico, optamos por estudar dois fármacos, topiramato e aripiprazol, utilizados no tratamento do TB em crianças e adolescentes e que não parecem estar relacionados com ganho de peso. Método: No estudo do Topiramato, dez pacientes (11-17 anos) que estavam estabilizados usando uma única medicação (estabilizador de humor ou um antipsicótico atípico) e que tinham aumentado de peso em mais de 5% foram arrolados para as 11 semanas do protocolo. A medicação usada foi trocada pelo topiramato, de forma gradual durante as primeiras quatro semanas do estudo. A escala utilizada para medir melhora dos sintomas foi a Young Mania Rating Scale (YMRS), avaliada semanalmente junto com o controle do peso. O ensaio aberto com o aripiprazol envolveu 10 crianças e adolescentes de 8 a 17 anos, com diagnóstico de TB tipos I e II em comorbidade com TDAH. Neste estudo, o aripiprazol foi utilizado por seis semanas e como medidas primárias foram usadas a Young Mania Rating Scale (YMRS), a Swanson, Nolan, and Pelham Scale- version IV (SNAP-IV), o Clinical Global Impressions- Severity (CGI-S) e o peso. Os possíveis efeitos adversos também foram controlados. O terceiro estudo foi um ensaio clínico com aripiprazol, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo em 43 crianças e adolescentes com diagnóstico de TB tipo I e II em comorbidade com TDAH. Foram utilizadas como medidas primárias as escalas YMRS, SNAP-IV e o peso. A Child Mania Rating Scale- Parent version (CMRS-P), a CGI-S, a Child Depression Rating Scale- Reviewed (CDRS-R) e a Kutcher Adolescent Depression Scale (KADS) foram utilizadas como medidas secundárias. Testes laboratoriais e controle dos efeitos colaterais foram também avaliados. Resultados: No estudo aberto de manutenção durante o uso de Topiramato, houve uma redução significativa nos escores da YMRS (p<0,01) e no peso (p<0,01) no estudo aberto de manutenção. No segundo estudo houve um significativo aumento nos escores do funcionamento global (F=3.17, P=.01, tamanho de efeito=0.55), sintomas maníacos (F=5.63, P<.01; ES=0.93), e nos sintomas de TDAH (t=3.42, P<.01; ES=1.05). Embora uma boa tolerabilidade tenha sido encontrada, um significativo aumento de peso (F=3.07, P=.05) foi observado. No terceiro estudo, o aripiprazol apresentou uma significativa redução nos escores da YMRS comparado com o placebo (27,22 versus 19,52; p=0,02; tamanho de efeito=0,80), além de significativa taxa de resposta e remissão dos sintomas de mania (resposta- 88,9% versus 52%, p=0,02; NNT= 2,70; remissão 72% versus 32%, p=0,01; NNT= 2,50); não houve melhora nos escores da SNAP-IV em relação ao placebo. Não houve diferença significativa no peso entre o grupo do aripiprazol e do placebo (p=0,42). Apenas dois pacientes abandonaram o estudo, um usando placebo e outro usando aripiprazol. Não houve diferença significativa nos eventos adversos entre os dois grupos. Conclusão - Existem poucos estudos sobre tratamento de manutenção em crianças e adolescentes bipolares. Os resultados encontrados no estudo com o Topiramato sugerem que ele possa ser usado na fase de manutenção do TB juvenil, promovendo estabilização e redução de peso. No estudo aberto com o aripiprazol observamos significativa melhora nos sintomas maníacos, nos sintomas do TDAH e no funcionamento global, fortalecendo a evidência para o uso desta nova opção no tratamento farmacológico do TB juvenil. Estes achados também sugerem o uso do aripiprazol para a comorbidade TB e TDAH. Entretanto, foi observado ganho de peso ao contrário dos estudos anteriores. No estudo duplo cego, randomizado com aripiprazol comparado com placebo o resultado significativo na melhora dos sintomas do TB tanto nas medidas primárias como nas medidas secundárias, confirma os resultados do estudo aberto inicial e abre uma nova possibilidade para o tratamento destes pacientes, baseada na mais alta qualidade de critérios para a avaliação da eficácia de medicações. Além disso, não houve diferença significativa entre o peso dos pacientes que utilizaram o aripiprazol e os que utilizaram placebo. O uso de outros instrumentos neste estudo, como o SNAP-IV para a avaliação dos sintomas de TDAH, a Youth Quality of Life (YQOL-R) e a Kutcher Adolescent Depression Scale (KADS), cujos resultados serão avaliados em futuras publicações poderão desenvolver um algoritmo mais efetivo para a avaliação e tratamento da comorbidade entre TB juvenil e TDAH. Os resultados satisfatórios obtidos com estes estudos, o desenvolvimento de novos artigos para publicação destes outros resultados não contemplados nesta tese e a criação de um programa especializado (PROCAB) pode permitir a geração de novos conhecimentos nesta área.

Introduction: Bipolar Disorder in children and adolescents is a chronic and severe disorder, with high recurrence and low recovery rates, which causes significant impairment to emotional development. It is associated to alarming suicide rates, school, family, and social problems, and high-risk behaviors. In spite of the treatment, patients present many residual symptoms, and low adherence to treatment due to adverse events, especially weight gain. High comorbidity rates with Attention-Deficit /Hyperactivity Disorder (ADHD - over 75%) are found in clinical samples of children and adolescents with BD. For these reasons, it is fundamental studying new options for the treatment of BD and BD comorbid with ADHD in children and adolescents. Objectives: Explore new psychopharmacological agents which may present good tolerability and safety in the treatment of BD in children and adolescents. In this study about psyhopharmacological treatment, we decided to study two drugs, topiramate and aripiprazole, which are used in the treatment of children and adolescents with BD, and are not associated to weight gain. Methods: In the trial with topiramate, 10 patients (11-17 years-old) were consecutively allocated. They had been euthymic using a single mood antimanic agent or an atypical antipsychotic, but presented weight gain (more than 5% of their baseline weight). They were enrolled in an 11-week open protocol. Their previous medication was switched gradually to topiramate along the first four weeks of the study. Symptom change was assessed weekly using the Young Mania Rating Scale (YMRS), and weight was also assessed weekly. The aripiprazole open trial enrolled 10 children and adolescents from 8 to 17 years-old, with BD I or II comorbid with ADHD. In this study, aripiprazole was used during six weeks. Primary outcome measures were the YMRS, the Swanson, Nolan, and Pelham Scale- version IV (SNAP-IV) – for ADHD symptoms, the Clinical Global Impressions - Severity (CGIS), and weight. Possible adverse events related to aripiprazole use were monitored. The third study was a double-blind, placebo controlled, randomized clinical trial of aripiprazole in 43 children and adolescents with BD I or II and comorbid ADHD. The primary outcome measures used were the YMRS, SNAP-IV, and weight. The secondary outcome measures were the Child Mania Rating Scale - Parent version (CMRS-P), the CGI-S, the Child Depression Rating Scale - revised (CDRS-R), and the Kutcher Adolescent Depression Scale (KADS). Lab tests and adverse events were also monitored. Results: During the use of topiramate, there was a significant reduction in YMRS scores (p<0.01), and in weight (p<0,01). In the second trial, significant improvement in global functioning scores (F=3.17, P=.01, effect size=0.55), manic symptoms (F=5.63, P<.01; ES=0.93), and ADHD symptoms (t=3.42, P<.01; ES=1.05) were detected. Although an overall positive tolerability was reported, significant weight gain (F=3.07, P=.05) was observed. In the third study, aripiprazole presented a significant reduction in YMRS scores compared to placebo (p=0,02; effect size =0,80), and significant differences in rates of response and remission (Response: 88,9% versus 52%, p=0,02; NNT= 2,70; Remission: 72% versus 32%, p=0,01; NNT= 2,50); there was also a significant reduction in the CMRS-P, (p=0,02, effect size 0,54) and in the CGI-Severity (p=0,04, effect size 0,28). No differences between aripiprazole and placebo groups were observed in ADHD symptoms (p=0,4) and weight change (p=0,42). Only two patients discontinued the trial, one using placebo, and the other in the aripiprazole group. There were no significant differences in adverse events count between groups. Conclusion - There are few studies about the maintenance treatment in children and adolescents with BD. The results of the trial with topiramate suggest it may be used in the maintenance phase of JBD, promoting stabilization and weight reduction. In the aripiprazole open trial, we observed significant improvement in manic symptoms, ADHD, and global functioning, strengthening the evidence for the use of this new option in the pharmacological treatment of juvenile BD. These findings also and suggest the use of aripiprazole for comorbid BD and ADHD. However, weight gain was observed, oppositely to prior studies. The double-blind, placebo-controlled, randomized clinical aripiprazole trial, a study that fullfills A level criteria in terms of scientific evidence, opens a new possibility for the treatment of these patients, based on the highest quality of criteria for the assessment of efficacy of the drugs. The use of other instruments in this trial, like the SNAP- IV for the assessment of ADHD symptoms, the Youth Quality of Life (YQOL-R), and the Kutcher Adolescent Depression Scale, whose results will be evaluated and 19 published later, may allow us to develop a more effective algorithm for the assessment and treatment of the comorbidity between BD and ADHD, and the depressive symptoms of BD. The satisfactory results obtained with these studies, the development of new articles for the publication of these other results not approached in the thesis, and the creation of a specialized program (PROCAB) will enable the generation of new knowledge in this area.