Ultrassom pulmonar auxiliando o desmame da ventilação mecânica em pacientes com desmame difícil

Abstract

Base Teórica: Desmame difícil da Ventilação Mecânica (VM) - definido por uma falha no teste de respiração espontânea (TRE) ou reintubação - está associado a desfechos desfavoráveis. O ultrassom pulmonar (USP) pode auxiliar nesse cenário, pois permite tratar as causas de falha no desmame. Objetivo: Avaliar o impacto de um protocolo de intervenções baseadas no USP na duração da VM em pacientes com desmame difícil. Pacientes e Métodos: Análise preliminar de um ensaio clínico randomizado multicêntrico, avaliando pacientes adultos com desmame difícil. O estudo foi dividido em duas fases: a primeira de capacitação e a segunda o ensaio clínico. Para a capacitação da equipe de pesquisa foi elaborado um artigo de revisão para servir como referencial teórico na língua portuguesa. Além disso, foi implementado um programa de treinamento em USP e avaliada a concordância entre examinadores. Após a etapa de capacitação, iniciou o ensaio clínico randomizado. Nele, o USP foi realizado diariamente no grupo intervenção, indicando condutas conforme seu resultado: (1) Perfil A - intervenções para aeração pulmonar normal (broncodilatador, anticoagulação ou observação); (2) Perfil B - intervenções para edema pulmonar (diuréticos, ultrafiltração ou vasodilatação); (3) Perfil AB - intervenções visando infecção não controlada (antibioticoterapia ou controle de foco); (4) Derrame Pleural - intervenções para sua resolução (diuréticos ou toracocentese). O desfecho primário do estudo foi a duração da VM e os secundários foram as intervenções indicadas pelo USP e as complicações do desmame. Resultados: O estudo de validação do USP após período de capacitação, demonstrou concordância em 84% dos casos (kappa=0,81). O ensaio clínico incluiu pacientes entre outubro de 2012 e dezembro de 2013. Nesse período, 42 pacientes (que correspondem a 33% da estimativa de amostra total) foram randomizados entre os grupos intervenção (n=24) e controle (n=18). As características de base foram semelhantes entre os dois grupos, exceto pela maior prevalência da DPOC no grupo controle (p=0,03). O USP identificou Perfil A em 54% da amostra, Perfil B em 32%, Perfil AB em 20% e Derrame Pleural em 12%. O grupo USP utilizou broncodilatadores com maior frequência do que o controle (p=0,01), não houve diferença significativa em relação às demais intervenções. Quanto aos desfechos, a duração da VM foi semelhante entre o USP e o controle (5,1 vs. 4,8 dias, p=0,79), assim como a incidência de complicações. Conclusões: O USP demonstrou boa concordância para o diagnóstico de alterações pulmonares após o período de capacitação. Apesar da maior utilização de broncodilatadores no grupo guiado por USP, a presente análise preliminar do ensaio clínico não evidenciou redução no tempo de VM.

Rationale: Difficult weaning from mechanical ventilation (MV) - defined by failing the first spontaneous breathing trial (SBT) or being reintubated - is associated with unfavorable outcomes. Lung ultrasound (LUS) may aid in this setting as it allows to treat the reasons of weaning failure. Objective: To evaluate the impact of an interventional protocol based on LUS findings on the length of MV in difficult-to-wean patients. Patients and Methods: Preliminary analysis of a randomized multicenter trial, evaluating difficult-to-wean adult patients. This study was divided in two steps: first, training and second the clinical trial. In order to empower the research team a theoretical framework in Portuguese was developed. Further, a LUS training program was implemented and then interobserver agreement was evaluated. After training, the clinical trial began. For that LUS was performed daily in the intervention group and clinical interventions were performed as follows: (1) Profile A - interventions to normal lung aeration (bronchodilator, anticoagulation or observation); (2) Profile B - interventions to pulmonary edema (diuretics, ultrafiltration or vasodilators); (3) Profile AB - interventions to uncontrolled infection (antibiotics and source control); (4) Pleural Effusion - interventions to its resolution (diuretics or pleural drainage). The primary outcome was length of MV and secondary outcomes were the interventions guided by LUS and complications of weaning. Results: In the validation study, after training LUS demonstrated agreement in 84% of patients (kappa=0.81). The clinical trial included patients between October/2012 and December/2013. In this period 42 patients (33% of the total estimated sample) were randomized in the intervention group (n=24) and control (n=18). Baseline characteristics were similar, except the higher prevalence of COPD in the control group (p=0.03). LUS detected Profile A in 54% of patients, Profile B in 32%, Profile AB in 20% and pleural effusion in 12%. LUS protocol indicated bronchodilator therapy more frequently than control (p=0.01), with no difference regarding other interventions. With regards to outcomes, the length of MV was similar between LUS and control (5.1 vs. 4.8 days, p=0.79), as was the incidence of complications. Conclusions: LUS demonstrated good agreement for the diagnosis of respiratory diseases after training. Despite a more frequent utilization of bronchodilator therapy with an interventional protocol based on LUS findings, this preliminary analysis of the clinical trial was not able to show a reduction on the length of MV.