Escore MELD como preditor de sobrevida em pacientes candidatos ou submetidos a transplante hepático

Abstract

Introdução: O modelo MELD (Model for End-stage Liver Disease) é um preditor acurado de mortalidade em pacientes em lista de espera para transplante hepático. Além dele há outros escores: o Child-Turcotte-Pugh (CTP), amplamente avaliado, e o EMERALD, um escore novo e ainda não completamente validado. A implementação do MELD na alocação de fígados para transplante no Brasil baseou-se em estudos realizados em países desenvolvidos, pois não há dados brasileiros descrevendo o desempenho do MELD para predizer a sobrevida póstransplante hepático. Objetivos: Avaliar o desempenho do escore MELD em predizer mortalidade três e seis meses após inclusão em lista de espera para o primeiro transplante de fígado, em uma coorte de pacientes com doenças hepáticas crônicas, e comparar sua performance com a dos escores CTP e EMERALD. Determinar a acurácia do MELD pré-transplante para predizer a sobrevida pós-transplante hepático e identificar características associadas com a sobrevida de pacientes. Introdução: O modelo MELD (Model for End-stage Liver Disease) é um preditor acurado de mortalidade em pacientes em lista de espera para transplante hepático. Além dele há outros escores: o Child-Turcotte-Pugh (CTP), amplamente avaliado, e o EMERALD, um escore novo e ainda não completamente validado. A implementação do MELD na alocação de fígados para transplante no Brasil baseou-se em estudos realizados em países desenvolvidos, pois não há dados brasileiros descrevendo o desempenho do MELD para predizer a sobrevida póstransplante hepático. Objetivos: Avaliar o desempenho do escore MELD em predizer mortalidade três e seis meses após inclusão em lista de espera para o primeiro transplante de fígado, em uma coorte de pacientes com doenças hepáticas crônicas, e comparar sua performance com a dos escores CTP e EMERALD. Determinar a acurácia do MELD pré-transplante para predizer a sobrevida pós-transplante hepático e identificar características associadas com a sobrevida de pacientes.Resultados: Os resultados do primeiro estudo de coorte referem-se a 271 pacientes em lista de transplante hepático. Na inclusão em lista, a média dos escores MELD e EMERALD foi 14,8 e 26,6, respectivamente. Aproximadamente61% dos pacientes foram classificados como CTP B. Durante o acompanhamento aos três e seis meses após a inclusão em lista, as porcentagens de pacientes que faleceram, foram transplantados ou permaneceram em lista foram 11,8%, 9,2% e 79,0% e 19,2%, 17,7% e 63,1%, respectivamente. A mortalidade em três meses foi igualmente prevista pelos escores MELD, EMERALD e CTP (estatística-c 0,79, 0,74 e 0,70, respectivamente). Para a mortalidade em seis meses, as curvas ROC e a área sob a curva foram similares. O segundo estudo incluiu 436 pacientes submetidos a transplante hepático que foram acompanhados por aproximadamente 14 anos ou até o óbito. Na coorte pós-transplante hepático a maioria dos receptores e doadores eram homens, com média de idade de 51,6 e 38,5 anos, respectivamente. Os valores da estatística-c para mortalidade em três meses foram 0,60 e 0,61 para o MELD e o CTP, respectivamente. O método KM mostrou que a sobrevida em três, seis e 12 meses foi menor em pacientes com MELD O 21 ou CTP C. Análise multivariada revelou que idade do receptor O 65 anos, MELD O 21, CTP categoria C, bilirrubina O 7 mg/dL, creatinina O 1,5 mg/dL, carcinoma hepatocelular e doador com cor da pele não-branca foram preditores de mortalidade. Conclusões: Mortalidade três e seis meses após inclusão em lista de espera para transplante foi predita pelos escores MELD, CTP e EMERALD. Contudo, o escore MELD apresenta vantagens pela menor variabilidade na determinação de seus componentes, comparativamente ao CTP, e o escore EMERALD necessita de avaliação adicional. Em relação à sobrevida pós-transplante, doença hepática grave prétransplante, pacientes com idade O 65 anos, portadores de carcinoma hepatocelular e doador com cor da pele não-branca associaram-se com pior prognóstico.

Introduction: The Model for End-stage Liver Disease (MELD) is an accurate predictor of mortality in patients on the waiting list for liver transplantation. Other scores are also available: the Child Turcotte Pugh (CTP), a widely evaluated score, and the EMERALD, a new score not yet fully validated. The MELD is used to allocate livers for transplants in Brazil following studies conducted in developed countries because no Brazilian data are available to describe the performance of MELD in predicting survival after liver transplantation. Objectives: To evaluate the performance of the MELD score to predict mortality three and six months after inclusion in the waiting list for a first liver transplant in a cohort of patients with end-stage liver disease, and to compare its performance with the performances of the CTP and EMERALD scores. To determine the accuracy of pre-transplant MELD scores to predict survival after liver transplant and to identify characteristics associated with patient survival. Method: In this cohort study, patients on the waiting list were followed up for a mean 20 months, and the predictive performance of scores of severity of underlying liver disease was evaluated: MELD, CPT and EMERALD. ROC curves and c-statistics were used to establish score accuracy to predict mortality after inclusion in the transplant waiting list. The second cohort consisted only of patients that underwent liver transplant, and the study analyzed the patient characteristics associated with long-term survival. The Kaplan-Meier (KM) method was used to analyze survival along time according to MELD and CTP scores. The Cox proportional hazards regression model was used to estimate risk of death while on the waiting list and to evaluate the association between risk factors for mortality after liver transplant. Results: The first cohort consisted of 271 patients on the liver transplant waiting list. At the time of inclusion in the list, mean MELD and EMERALD scores were 14.8 and 26.6. About 61% of the patients were classified as CTP B. During follow-up after inclusion in the list, the percentages of patients that died, underwent transplant, or remained on the list were 11.8%, 9.2% and 79.0% at three months and 19.2%, 17.7% and 63.1% at six months. Mortality at threemonths was equally predicted by MELD, EMERALD and CTP scores (c-statistics: 0.79, 0.74 and 0.70). For mortality at six months, ROC curves and areas under the curve were similar. The second cohort study evaluated 436 patients that underwent liver transplant and were followed up for about 14 years or until death. In this cohort, most recipients and donors were men, and their mean age was 51.6 and 38.5 years. C-statistics for mortality at three months was 0.60 and 0.61 for MELD and CTP. The KM method showed that survival at three, six and 12 months was lower in patients with MELD O 21 or CTP C. Multivariate analysis showed that recipient age O 65 years, MELD O 21, CTP C, bilirubin O 7 mg/dL, creatinine O 1.5 mg/dL, hepatocellular carcinoma and non-white donor were predictors of mortality. Conclusions: Mortality at three and six months after inclusion in the transplant waiting list was predicted by the MELD, EMERALD and CTP scores. However, the MELD score had a lower variability in the determination of its components than CTP, and the EMERALD score should be further evaluated. The analysis of survival after transplant showed that severity of underlying liver disease, patient age O 65 years, hepatocellular carcinoma, and non-white donor were factors associated with a poor prognosis.