O impacto das lesões intencionais na sobrevida de pacientes queimados : análise de uma coorte histórica no sul do Brasil

Abstract

Introdução: As queimaduras intencionais podem ser dividas em lesões auto infligidas e resultantes de agressão. Em países latinos, incluindo o Brasil, existem poucos estudos acerca deste assunto, a maioria deles voltados ao estudo das lesões auto infligidas. Existe consenso entre especialistas da área de que as vítimas deste tipo de exposição enfrentam lesões mais graves e com maior morbimortalidade. No entanto, os relatos identificados na literatura não avaliam de forma conclusiva o impacto destas exposições de forma independente, considerando a severidade da lesão e comorbidades prévias. Compreender como estas formas de exposição à queimadura impactam na mortalidade e estimar suas incidências pode ser de grande valia no planejamento do tratamento destas lesões. Adicionalmente, a identificação dos fatores de risco associados a estas exposições pode ajudar a guiar medidas preventivas de forma mais efetiva. O presente trabalho objetiva comparar as queimaduras auto infligidas e resultantes de agressão com as lesões acidentais quanto aos principais fatores associados e quanto à sobrevida controlando para fatores de confusão e demais variáveis que possam afetar a mortalidade. Métodos: No intuito de responder estas questões, procedemos a uma revisão retrospectiva de todos os casos de pacientes queimados internados entre 01 de janeiro de 2003 a 31 de dezembro de 2012 no Centro de Queimados do Hospital de Pronto Socorro de Porto de Porto Alegre, centro de referência em queimados no sul do Brasil. A sobrevida dos grupos foi comparada através de análise multivariável de riscos proporcionais de Cox. Resultados: 1.734 pacientes foram incluídos no estudo, 87,7% por lesões acidentais e 12,4% intencionais (6,6% auto infligidas e 5,8% por agressão). As lesões auto infligidas e por agressão resultaram em lesões significativamente mais graves, necessitando maior tempo de permanência hospitalar (mediana de 23 e 17 dias, respectivamente, versus 11 dias, p< 0,001) e com maior mortalidade (40,4% e 25.7%, respectivamente, versus 8,8%, p<0,001) quando comparadas às lesões acidentais. Ambas as exposições associaram-se significativamente com drogadição (35,1% e 53,5% p<0,001) e as lesões auto infligidas associaram-se significativamente com história de doença psiquiátrica prévia (50%, p=0,004). Lesões auto infligidas representaram fator de risco para mortalidade (HR= 1,59, p= 0,03) no modelo multivariável. Lesões por agressão não foram identificadas como fator de risco para óbito neste modelo. Conclusões: Este trabalho identifica as lesões auto infligidas como fator de risco independente para mortalidade em pacientes queimados. Os fatores que explicam este resultado ainda precisam ser investigados, mas é provável que diversos mecanismos biológicos e sociais concorram para esse desfecho. Estresse pós-traumático, piora ou surgimento de sintomas depressivos e relação de contratransferência negativa por parte da equipe assistente ao tratarem estes indivíduos são alguns deles. Por fim, considerandose a maior morbimortalidade associada às queimaduras intencionais e a sua transcendência em termos de saúde pública, destacamos a importância de intervir sobre os principais fatores de risco para estas exposições, como drogadição e outras doenças psiquiátricas, objetivando diminuir a ocorrência das mesmas.

Background: We can divide intentional burns in self-inflicted injuries and injuries resulted from assaults. There are few studies addressing this issue in Latin countries including Brazil, most of them mainly considering self-inflicted burns. There is consensus among the authors that these patients experience extensive injuries with excess of morbidity and mortality. Nonetheless, there are contradictory reports if these patients have worse outcomes than expected, when injury severity and other preexistent clinical and psychiatric comorbidities are taken into account in analysis. Understanding how these injuries impact on mortality and estimating its occurrence can be worthy in planning adequate treatment for these patients. Moreover, analyzing the risk factors for these injuries may help in guiding preventive efforts. This study aims to compare self-inflicted injuries and injuries from assaults with accidental injuries concerning the main associated factors and survival controlling for confounders. Methods: In order to investigate these issues, we proceeded with a ten-year retrospective review on all consecutive burn patients treated from 1 January 2003 until 31 December 2012 at the Burn Care Unit of Hospital de Pronto Socorro in Porto Alegre, a reference for burn care in southern Brazil. Survival was compared by means of a multivariable Cox proportional hazard ratio model. Results: 1,734 patients met inclusion criteria, 87.7% accidental, 6.6% self-inflicted and 5.8% from aggression. Self-inflicted burns and burns from aggressions resulted in significantly severer injuries, with longer length of hospital stay (median of 23 and 17 days versus 11 days, p< 0.001) and higher mortality (40.4% and 25.7% versus 8.8%, p<0.001) comparing to accidental injuries. Self-inflicted injuries and aggression were both associated with drug abuse (35.1% and 53.5% p<0.001) and self-inflicted injuries were associated with psychiatric disorders (50%, p=0.004). After multivariable Cox Regression Analysis controlling for confounders, self-inflicted injuries correlated significantly with a decrease in survival (HR= 1.59, p= 0.03). We found no higher risk of death among burns from assaults after controlled analysis. Conclusions: Our findings identify self-inflicted injuries as an independent predictor of death in burn patients. Although the explanation to this result remain to be investigated, many biological and social factors may concur to explain this outcome. Posttraumatic stress, worsening of depressive symptoms and a negative countertransference of the health care team with these patients are some to be considered. Finally, considering the worse outcomes associated to the intentional injuries, we highlight the importance of treating the main associated risk factors for these injuries, such as drug abuse and other psychiatric disorders, in orders to lower its occurrence.