Acurácia do estridor para o diagnóstico de estenose subglótica por intubação em pacientes pediátricos

Abstract

Objetivos: Determinar a acurácia do estridor em predizer a ocorrência de estenose subglótica (ESG) por intubação em pacientes pediátricos quando comparado ao seu diagnóstico por endoscopia de via aérea. Delineamento: Coorte Prospectiva. Métodos: Foram elegíveis todas as crianças de 28 dias a quatro anos de idade internadas na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre que necessitaram de intubação endotraqueal por mais de 24 horas. Foram excluídas as com história de intubação, doença laríngea prévia, presença de traqueostomia atual ou no passado, presença de malformações craniofaciais e aquelas consideradas portadoras de doença terminal. Foram acompanhadas diariamente e, após a extubação, submetidas à fibronasolaringoscopia (FNL). Novo exame era realizado em sete a dez dias naquelas com alterações moderadas a graves no primeiro. Se essas persistissem ou surgissem sintomas, independentemente da FNL inicial, realizava-se laringoscopia sob anestesia geral. Após a extubação, verificou-se diariamente a ocorrência de estridor, classificado como presente ou ausente. Resultados: Foram acompanhados, de novembro de 2005 a agosto de 2012, 194 pacientes. A incidência de estridor pós-extubação foi de 43,81%. O estridor apresentou uma sensibilidade de 77,78% (IC 95%: 51,9 – 92,6) e especificidade de 59,66% (IC 95%: 52,0 – 66,9) em detectar ESG nessa amostra, o valor preditivo positivo (VPP) foi de 16,47% (IC 95%: 9,6 – 26,4) e o valor preditivo negativo (VPN) foi de 96,33% (IC 95%: 90,3 – 98,8). O estridor quando presente por mais de 72 horas ou quando esse surgiu após as primeiras 72 horas da extubação apresentou uma sensibilidade de 66,67% (IC 95%: 41,2 – 85,6) e especificidade de 88,5% (IC 95%: 83,1 – 93,1). O VPP foi de 38,8% (IC 95%: 22,4 – 57,7) e o VPN foi de 96,23 (IC 95%: 91,6 – 98,5). A área da curva ROC foi 0,78 (IC 95%: 0,65 – 0,91). Conclusões: A ausência de estridor mostrou-se adequada para afastar o diagnóstico de ESG por intubação em pacientes pediátricos após o período neonatal. Melhor especificidade foi encontrada quando o estridor ocorreu por mais de 72 horas após a extubação ou quando teve o início depois desse período. A partir desse estudo, parece adequado indicar endoscopia de via aérea, para a confirmação de ESG, apenas naqueles pacientes que apresentarem estridor após 72 horas da extubação.

Objective: To determine the accuracy of stridor in predicting the occurrence of postintubation subglottic stenosis (SGS) in pediatric patients when compared with endoscopy airway diagnosis. Design: Prospective cohort. Methods: Children aged 28 days to four years admitted to the Pediatric Intensive Care Unit of Hospital de Clinicas de Porto Alegre who required endotracheal intubation for more than 24 hours were eligible for study. Patients with previous intubation, history of laryngeal disease, current or past tracheostomy, presence of craniofacial malformations and those considered terminal by the staff were excluded from the study. Children were monitored daily and underwent flexible fiberoptic laryngoscopy (FFL) after extubation. Those who presented moderate to severe abnormalities in this first examination underwent another FFL between 7 and 10 days later. If these lesions persisted or symptoms developed, regardless of the findings in initial examination, laryngoscopy under general anesthesia was warranted. Occurrence of stridor was verified daily after extubation and classified as either present or absent. Results: We followed 194 children between November 2005 and August 2012. The incidence of post-extubation stridor was 43.81 per cent. Stridor had a sensitivity of 77.78% (CI 95%: 51.9 – 92.6) and specificity of 59.66% (CI 95%: 52.0 – 66.9) to detect SGS in this sample. The positive predictive value (PPV) was 16.47% (CI 95%: 9.6 – 26.4) and the negative predictive value was 96.33% (CI 95%: 90.3 – 98.8). Stridor, when present more than 72 hours or when started after these first 72 hours after extubation, showed a sensitivity of 66.67% (CI 95%: 41.2 – 85.6), specificity of 88.5% (CI 95%: 83.1 – 93.1), PPV of 38.8% (CI 95%: 22.4 – 57.7) and NPV of 96.23% (CI 95%: 91,6 – 98,5). ROC curve area was 0,78 (CI 95%: 0.65 – 0.91). Conclusions: Absence of stridor proved to be adequate to rule out the diagnosis of post-intubation SGS in pediatric patients. Improved specificity was found when stridor occurred for more than 72 hours after extubation or when started after that. From this study, it seems appropriate to indicate airway endoscopy under general anesthesia for the confirmation of SGS only in those patients who present stridor after 72 hours following extubation.