Aspergilose invasiva em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica internados em unidade de terapia intensiva

Abstract

Estudos recentes têm sugerido que doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) possa ser um fator de risco para aspergilose invasiva (AI), particularmente no contexto de ventilação mecânica e uso de esteróides. Neste trabalho, realizamos estudo de coorte prospectivo multicêntrico (2009-2010) em três unidades de terapia intensiva no Sul do Brasil. Foram incluídos no estudo pacientes com DPOC que apresentassem novo infiltrado pulmonar enquanto em ventilação mecânica e sob uso de corticosteróides. Para estes pacientes, foram realizados os seguintes testes, em amostras respiratórias (maioria aspirado traqueal): exame micológico direto, cultura quantitativa para fungos, pesquisa de antígeno galactomanana (GM) (Platelia Aspergillus) e PCR em tempo real para Aspergillus. O DNA das amostras respiratórias foi extraído utilizando-se o kit de extração MycXtra (Myconostica, UK), sendo a amplificação feita com dois kits comerciais de q-PCR: Aspergillus spp q-PCR Alert kit (Nanogen, Itália) e MycAssayTM Aspergillus kit (Myconostica, UK). Foi também obtido soro destes pacientes, onde foi testada GM, precipitinas para Aspergillus e IgE total. O estudo foi aprovado no comitê de ética dos dois hospitais. Foram incluídos no estudo 47 pacientes (40,4% do sexo masculino), sendo a idade média de 68,6 anos (±9,9). A maioria (72,8%) dos pacientes possuía DPOC grave (GOLD III/IV). A dosagem de esteróides (equivalentes de prednisona) variou de 100-4125 mg (mediana: 900 mg). Exame micológico (direto e cultivo) foi positivo para Aspergillus seção Fumigatti em apenas dois pacientes (4,2%). Outros fungos identificados foram Scedosporium apiospermum (n=1) e Histoplasma capsulatum (n=1). Precipitinas para Aspergillus foram positivas em três pacientes, com títulos baixos (<1:2). Os níveis de IgE variaram de 2 a >3000 UI/ml (mediana de 74 UI/ml). Em sua grande maioria, os índices de GM no soro foram <0,5, enquanto que nas amostras respiratórias, os índices de GM foram >0,5, >1,0 e >1,5 em 74,5%, 40,5% e 21,3%, respectivamente. PCR da Myconostica foi positivo em 10 pacientes, enquanto PCR Nanogen detectou apenas um paciente. A mortalidade geral foi de 53,2%. Este estudo prospectivo multicêntrico mostrou uma baixa incidência (4,2%) de AI em pacientes com DPOC. A determinação de GM mostrou altos índices nas amostras analisadas (50% com índices ópticos >1,3), possivelmente necessitando um maior ponto de corte para excluir resultados falso-positivos. A combinação de PCR e GM para o diagnóstico de AI em amostras respiratórias merece investigação adicional, devido à baixa sensibilidade dos métodos de cultivo observados nos estudos clínicos realizados.

Recent data have suggested that chronic obstructive pulmonary disease (COPD) may be an important risk factor for invasive aspergillosis (IA), particularly in the context of mechanical ventilation (MV) and therapy with corticosteroids. Here we present the results of a prospective multicentric study (2009-2010) conducted in three intensive care units (ICUs) in Southern Brazil. COPD patients on steroids showing a new lung infiltrate while on mechanical ventilation were included and the following tests were performed in respiratory samples (mostly tracheal aspirates): microscopy, quantitative fungal culture, galactomannan (GM) (Platelia Aspergillus EIA) and real-time PCR to detect Aspergillus DNA. DNA was extracted using MycXtra kit (Myconostica, UK) and amplification was performed using two q-PCR commercial kits: Aspergillus spp q-PCR Alert kit (Nanogen, Italy) and MycAssayTM Aspergillus kit (Myconostica, UK). Serum was also obtained and tested for Aspergillus precipitins, GM and total IgE levels. Ethical approval was obtained in each of the participant hospitals. A total of 47 patients were enrolled in the study (male 59.6%). Mean age was 68.6 years-old (± 9.9). Most patients had severe COPD (GOLD stages III/IV in 72.8%). Steroid dosage (prednisone equivalent) ranged from 100-4125 mg (median 900 mg). Microscopy and culture were positive for Aspergillus section Fumigatti in only 2 patients (4.2%). Other fungi included H. capsulatum (n=1) and S. apiospermum (n=1). Aspergillus precipitins were positive for three patients, at low titers (<1:2). IgE levels ranged from 2 to >3,000 IU/ml (median 74 IU/ml). All serum GM indexes were <0.5 and respiratory samples, GM indexes of >0.5, >1.0 and >1.5 were observed in 74.5%, 40.5%, and 21.3%, respectively. Myconostica PCR was positive in 10 patients, while Nanogen PCR detected only one patient. Overall mortality was 53.2%. This prospective multicenter study showed a low incidence (4.2%) of IA in critically ill patients with COPD. High optical indices were observed when GM was tested in respiratory samples (50% of the results showed indices of >1.3). Therefore, the test did not discriminate IA and a a higher cutoff would be needed to exclude false-positive results. The combination of PCR and GM for the diagnosis of IA in respiratory samples deserves further investigation due to the low diagnostic sensitivity of the classical mycology methods.