Infecção pelo HIV como fator de risco para a recidiva da tuberculose pulmonar em uma unidade ambulatorial de referência na região sul do Brasil

Abstract

Introdução: Em pacientes com tuberculose curados com esquemas contendo rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RHZ), têm-se observado taxas de recidiva mais elevadas naqueles infectados pelo vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV). Objetivo: Verificar a associação entre infecção pelo HIV e recidiva da tuberculose após cura com o esquema RHZ de curta duração, autoadministrado. Métodos: Estudou-se a ocorrência de recidiva em uma coorte de 693 adultos com tuberculose confirmada, sem tratamento prévio, curados com o esquema RHZ, em uma unidade de referência de Porto Alegre, entre 1998 e 2006, em relação à infecção pelo HIV e fatores demográficos, clínicos e imunológicos. Nas análises, utilizaramse os testes t de Student, o qui-quadrado ou exato de Fisher, o teste de log rank e a regressão de Cox. Resultados: Entre os 693 pacientes, foram observadas 34 recidivas (4,9% ou 1,1 por 100 pessoas-ano) no período do seguimento (3,3 ± 2,3 anos), mais frequentemente nos pacientes HIV-positivos do que nos HIV-negativos (11,2 vs. 3,0% ou 4,0 vs. 0,9 por 100 pessoas-ano; p < 0,001) e nos pacientes que fizeram uso irregular dos fármacos antituberculose do que naqueles com uso regular (8,4 vs. 3,5% ou 0,2 vs. 0,1 por 100 pessoasano; p = 0,006). Na análise multivariada, apenas a infecção pelo HIV permaneceu como fator de risco independente para a recidiva da tuberculose (RDI = 2,73; IC95% 1,30-5,73; p = 0,008). Dentre os pacientes HIV-positivos, a taxa de recidiva foi maior em pacientes com uso irregular dos fármacos antituberculose quando comparados aos que os usaram regularmente (17,9 vs. 6,0%; p = 0,008), nos pacientes com uso inadequado de antirretrovirais quando comparados com os que não tinham indicação ou com os que os usaram adequadamente quando indicado (17,6 vs. 5,7%; p = 0,034), nos pacientes mais jovens (p = 0,049) e naqueles que receberam doses mais elevadas de rifampicina (p = 0,025), isoniazida (p = 0,025) e pirazinamida (p = 0,010). Na análise multivariada, o uso inadequado de antirretrovirais e ser mais jovem mostraram-se como fatores de risco independentes para a recidiva da tuberculose (RDIARV = 4,32, IC95% 1,45-12,9, p = 0,009; RDIIDADE = 0,93, IC95% 0,86-0,99). Conclusões: A infecção pelo HIV é fator de risco para a recidiva da tuberculose em pacientes tratados com o esquema RHZ autoadministrado em ambiente de alta prevalência da tuberculose. Nos pacientes HIV-positivos o uso de antirretrovirais mostrou-se fator de proteção, devendo esses fármacos ser iniciados o mais precocemente possível durante o tratamento da tuberculose e indicados para pacientes com valores mais altos de CD4.

Introduction: Among tuberculosis patients treated with regimens containing rifampicin, isoniazid, and pyrazinamide (RHZ), higher recurrence rates have been observed in those infected with the human immunodeficiency virus (HIV). Objective: To assess the association between HIV infection and tuberculosis recurrence in patients treated with a short-course, self-administered, RHZ regimen. Methods: A cohort of 693 adult patients with confirmed tuberculosis, with no previous treatment for the disease, cured with the RHZ regimen at a tuberculosis reference center in Porto Alegre, southern Brazil, between 1998 and 2006, was assessed with regard to associations with HIV infection and demographic, clinical, and immunological factors. Student’s t test, the chi-square test, Fisher’s exact test, log rank test and Cox’s regression were used to statistically analyze the data. Results: There were 34 cases of recurrence in the cohort of 693 patients (4.9% or 1.1 per 100 person-year) during the follow-up period (3.3 ± 2.3 years), with higher results observed for HIV-positive patients when compared with HIV-negative ones (11.2 vs. 3.0% or 4.0 vs. 0.9 per 100 person-year; p < 0.001) and for patients using antituberculosis drugs irregularly when compared with those taking the drugs regularly (8.4 vs. 3.5% or 0.2 vs. 0.1 per 100 person-year; p = 0.006). In the multivariate analysis, only HIV infection remained as an independent risk factor for tuberculosis recurrence (HR = 2.73; 95%CI 1.30-5.73; p = 0.008). Among HIV-positive patients, the recurrence rate was higher in patients using antituberculosis drugs irregularly when compared with those taking the drugs regularly (17.9 vs. 6.0%; p = 0.008), in patients who did improperly use antiretroviral agents when compared with those who were not prescribed these drugs or those who did adequately use them when so indicated (17.6 vs. 5.7%; p = 0.034), in younger patients (p = 0.049), and in patients who had received higher doses of rifampicin (p = 0.025), isoniazid (p = 0.025) and pyrazinamide (p = 0.010). In the multivariate analysis, inadequate use of antiretroviral agents along with being younger remained as independent risk factors for tuberculosis recurrence (HRARV = 4.32, 95%CI 1.45- 12.9, p = 0.009; HRAGE = 0.93, 95%CI 0.86-0.99). Conclusions: HIV infection is a risk factor for tuberculosis recurrence in patients treated with self-administered RHZ in areas with a high prevalence of tuberculosis. In HIV-positive patients, the use of antiretroviral agents proved to be a protective factor against recurrence, suggesting that the use of these drugs should be initiated as early as possible during the treatment of tuberculosis and indicated to patients with higher CD4 cell counts.