Avaliação do Desirability of Outcome Ranking (DOOR) em pacientes transplantados renais com infecções do trato urinário por bactérias resistentes versus sensíveis aos carbapenêmicos : um estudo de coorte retrospectivo de 10 anos

Abstract

Base teórica A doença renal crônica (DRC) é uma das moléstias mais prevalentes do mundo, afetando em torno de 10% da população, e acarretando perda de produtividade econômica, dificuldade de convivência social, agravo de doenças cardiovasculares e até mesmo morte. O transplante de rim é uma das possibilidades de tratamento, sendo a terapia curativa para DRC e possibilitando ao indivíduo uma vida sem hemodiálise e suas consequências. Entretanto, infecções urinárias são frequentes complicações desta terapia, o que se torna temerário em um contexto global de emergência de resistência bacteriana. Infecções resistentes aos carbapenêmicos podem apresentar maior dificuldade terapêutica, maior demora no ajuste de antibioticoterapia adequada, além de exigirem, frequentemente, fármacos nefrotóxicos para o seu tratamento. Portanto, estas infecções podem ter risco de pior resposta clínica, aumentado complicações, bem como comprometer a função de enxerto, com possibilidade de perda deste. Nesse contexto, as consequências destas infecções devem ser avaliadas levando – se em consideração diferentes desfechos individualizados em vários níveis, o qual é proporcionado pelo método de Classificação da Desejabilidade dos Desfechos, do inglês, Desirability of Outcome Ranking (DOOR). Objetivo Determinar o DOOR de pacientes transplantados renais com infecções urinárias por gram-negativos resistentes aos carbapenêmicos versus sensíveis, de forma a determinar em qual dos grupos se obteve um desfecho mais desejável em 14 dias. Objetivos secundários foram avaliar mortalidade em 30 dias e perda definitiva de enxerto após um ano. Métodos Realizamos um estudo de coorte retrospectivo, em um hospital universitário do sul do Brasil. Incluímos pacientes sintomáticos com ≥18 anos, transplantados renais, com infecção urinária por bactérias gram-negativas. Excluímos pacientes com óbito em ≤ 48h, que não receberam antibioticoterapia sensível por pelo menos 48h nos primeiros 7 dias da infecção, bacteriúria assintomática, infecção abdominal primária e registros médicos incompletos. Foi comparado 5 o DOOR em 14 dias entre os grupos de pacientes com infecções do trato urinário (ITUs) por bactérias resistentes aos carbapenêmicos versus sensíveis (pareados na proporção de 1:1 pela data da infecção). O DOOR avaliou cinco categorias de eventos (ausência de resposta clínica; complicações infecciosas; graves eventos adversos; complicações relacionadas ao transplante e óbito), classificados em 6 rankings, sendo o primeiro o paciente vivo sem complicações, seguidos pelos pacientes com eventos em 1, 2, 3 ou 4 categorias e, no último ranking, o paciente que evoluiu para óbito. Resultados Das 14,737 uroculturas coletadas de pacientes transplantados, 78,5% isolaram bactérias gram-negativas. Amostras resistentes aos carbapenêmicos representaram 14,2% destas amostras, totalizando 364 pacientes (4,5 amostras por paciente em média). Após as exclusões, 97 pacientes foram incluídos com ITUs por bactérias resistentes aos carbapenêmicos, resultando em uma coorte com 194 pacientes. Pacientes com ITUs por bactérias resistentes aos carbapenêmicos receberam terapia baseada, principalmente, em polimixina (77,4%), enquanto os carbapenêmicos - sensíveis foram principalmente tratados com beta – lactâmicos (97,9%). A probabilidade de um desfecho mais desejável em pacientes com ITU por bactérias resistentes aos carbapenêmicos comparado com pacientes infecção sensível ao carbapenêmico foi 41.3% (34.2% - 48.7%), p = 0,0208. Os pacientes com ITUs por bactérias resistentes aos carbapenêmicos apresentaram tiveram mais complicações relacionadas ao transplante - DOOR: 43,3% (37,6% – 49,2%), p=0,02. Óbito em 30 dias ocorreu para 7,5% da coorte: 7,2% no grupo carbapenêmicos - resistentes e 3,1% no grupo carbapenêmicos - sensíveis (p = 0,34). Perda de enxerto definitiva em um ano ocorreu para 18,6% dos pacientes no grupo carbapenêmicos - resistentes, versus 6,2% no grupo carbapenêmicos sensíveis (p = 0,015). Um pior DOOR em 14 dias foi significativamente relacionado ao óbito em 30 dias e perda de enxerto em 1 ano. Na análise ajustada, não foi demostrado diferença significativa no DOOR entre os grupos: 43,3% (36,2% - 50,8%, valor p = 0,084). Conclusões Nosso estudo demonstrou que pacientes transplantados renais com infecções urinárias por bactérias resistentes aos carbapenêmicos têm uma probabilidade menor de desfecho desejável do que pacientes com infecções por bactérias sensíveis aos carbapenêmicos, com maior 6 proporção de complicações relacionadas ao transplante; contudo, este fato não se confirmou em análise ajustada. Nosso artigo propõe um novo modelo de DOOR para avaliação de infecções urinárias, específico para a população de transplantados renais, que poderá ser expandida e aprimorada em futuros estudos.

Theoretical Background Chronic kidney disease (CKD) is one of the most prevalent diseases worldwide, affecting nearly 10% of the population, leading to loss of economic productivity, social difficulties, and even death. Thus, kidney transplantation is one of the treatment options, serving as a curative therapy for CKD and enabling individuals to live without the need for hemodialysis and its associated consequences. However, urinary tract infections are common complications of this therapy, which is concerning in the context of the global emergence of bacterial resistance. Carbapenem-resistant infections may present greater therapeutic challenges, including delayed adjustment of appropriate antibiotic therapy, and often require nephrotoxic drugs for treatment. Therefore, these infections may have a higher risk of poor clinical response, increased complications, and jeopardize graft function, potentially leading to graft loss. In this context, the consequences of these infections should be evaluated considering different individualized outcomes at various levels, which can be provided by the Desirability of Outcome Ranking (DOOR) method. Objective To determine the Desirability of Outcome Ranking (DOOR) of kidney transplant recipients with UTIs caused by carbapenem-resistant versus carbapenem-sensitive gram-negative bacteria, in order to determine the most desirable outcome in 14 days. Secondary objectives included assessing 30-day mortality and definitive graft loss after one year. Methods We conducted a retrospective cohort study at a university hospital in southern Brazil. We included symptomatic patients aged ≥18 years who had undergone kidney transplantation and had urinary tract infections (UTIs) caused by gram-negative bacteria. Patients who died within ≤48 hours, did not receive sensitive antibiotic therapy for at least 48 hours within the first 7 days of infection, had asymptomatic bacteriuria, primary abdominal infection, or incomplete medical records were excluded. The DOOR (Desirability of Outcome Ranking) was compared at 14 days between groups of patients with UTIs caused by carbapenem-resistant versus 8 carbapenem-sensitive bacteria (matched in a 1:1 ratio by the infection date). The DOOR assessed five categories of events (absence of clinical response; infectious complications; severe adverse effects; transplant-related complications; and death), classified into six rankings, with the first ranking being the patient alive without complications, followed by patients with events in 1, 2, 3, or 4 categories, and the last ranking for patients who progressed to death. Results Of the 14,737 urine cultures collected from transplant patients, 78.5% isolated Gram-negative bacteria. Carbapenem-resistant isolates accounted for 14.2% of these samples, totaling 364 patients (an average of 4.5 samples per patient). After exclusions, 97 patients with urinary tract infections (UTIs) caused by carbapenem-resistant bacteria were included, resulting in a cohort of 194 patients. Patients with UTIs due to carbapenem-resistant bacteria primarily received therapy based on polymyxins (77.4%), while those with carbapenem-sensitive infections were predominantly treated with beta-lactams (97.9%). The likelihood of achieving a more desirable outcome in patients with UTIs caused by carbapenem-resistant bacteria compared to those with carbapenem-sensitive infections was 41.3% (34.2 The likelihood of achieving a more desirable outcome in patients with UTIs caused by carbapenem-resistant bacteria compared to those with carbapenem-sensitive infections was 41.3% (34.2%-48.7%), p = 0.0208. Patients with UTIs caused by carbapenem-resistant bacteria experienced more transplant-related complications: DOOR (Desirability of Outcome Ranking) of 43.3% (37.6%-49.2%), p = 0.02. Thirty-day mortality occurred in 7.5% of the cohort: 7.2% in the carbapenem-resistant group and 3.1% in the carbapenem-sensitive group (p = 0.34). Graft loss at one year occurred in 18.6% of patients in the carbapenem-resistant group compared to 6.2% in the carbapenem-sensitive group (p = 0.015). A worse DOOR at 14 days was significantly associated with 30-day mortality and one-year graft loss. In the adjusted analysis, no significant difference in DOOR was observed between the groups: 43.3% (36.2%-50.8%, p = 0.084). Conclusions Our study demonstrated that kidney transplant patients with urinary tract infections caused by carbapenem-resistant bacteria have a lower likelihood of achieving a desirable outcome compared to those with infections caused by carbapenem-sensitive bacteria, with a higher proportion of transplant-related complications. However, this finding was not confirmed in the adjusted analysis. Our article proposes a new DOOR (Desirability of Outcome Ranking) model 9 for evaluating urinary tract infections, specifically tailored to the kidney transplant population, which can be expanded and refined in future studies.