Impacto da implementação do cuidado estruturado em unidade de AVC : estudo observacional longitudinal em um hospital público universitário no Sul do Brasil

Abstract

Introdução: O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma das principais causas de morte e incapacidade no mundo, sobretudo em países de renda baixa e média. As Unidades de AVC (U-AVC) são intervenções essenciais para a organização do cuidado aos pacientes com AVC. Todavia, a maioria das evidências de alta qualidade de sua eficácia são limitadas a países de alta renda. Objetivo: Avaliar o efeito de três diferentes estratégias de cuidado ao AVC agudo disponíveis globalmente sobre os desfechos clínicos e indicadores de qualidade assistencial em indivíduos com AVC. Métodos: Consiste em estudo observacional longitudinal em um hospital universitário no sul do Brasil. Foram incluídos indivíduos admitidos por AVC ou acidente isquêmico transitório em três diferentes períodos: pré-U-AVC (referente a 2005), quando não havia um protocolo estruturado para atendimento ao casos de AVC; durante vigência da U-AVC Agudo (referente a 2009 a 2012), quando o atendimento de fase aguda a fim de ofertar trombólise endovenosa aos casos elegíveis tornou-se prioridade, embora não houvesse cuidado multidisciplinar após o tratamento de fase aguda; e após a implementação da U-AVC Integral (referente a 2013 a 2015), quando o cuidado de fase agudo passou a ser complementado com posterior atendimento por equipe multidisciplinar e início de reabilitação precoce intra-hospitalar. Características demográficas, comorbidades, escores National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) à admissão, desfechos clínicos (escore na escala de Rankin modificada (mRS) no momento da alta hospitalar e em 90 dias) e indicadores de qualidade assistencial selecionados foram avaliados. Resultados: 1889 pacientes foram incluídos, distribuídos entre período pré-U-AVC (n = 226), U-AVC Agudo (n = 1073) e U-AVC Integral (n = 590). Déficits neurológicos mínimos ou ausentes (mRS 0 ou 1) em 90 dias foram observados em 27.4% no período pré-U-AVC, 47.1% em U-AVC Agudo e 42.5% em U-AVC Integral (p < 0.001). A independência funcional (mRS 0 a 2) em 90 dias foi observada em 46.6% no período pré-U-AVC, 60.3% em U-AVC Agudo e 56.3% em U-AVC Integral (p < 0.001). A mortalidade em 90 dias foi de 33.8% no período pré-U-AVC, 10.2% em U-AVC Agudo e 7.7% em U-AVC Integral (p < 0.001). A incidência de pneumonia foi de 29.4% no período pré-U-AVC, 16.3% em U-AVC 7 Agudo e 12.5% em U-AVC Integral (p < 0.001). O tempo de internação intra-hospitalar (mediana de dias [intervalo interquartil]) foi de 13 [7 - 21] no período pré-U-AVC para 8 [4 - 14] em U-AVC Agudo e 7 [4 - 13] em U-AVC Integral (p = 0.034). Trombólise (OR 0.38, IC 95% 0.19 - 0.79, p = 0.009) e cuidado em unidade de AVC (OR 0.28, IC 95% 0.17 - 0.47, p < 0.001) foram associados de forma independente com menor mortalidade. Conclusão: O cuidado em U-AVC Integral está associado a redução da mortalidade, incapacidade funcional, incidência de pneumonia pós-AVC e tempo de internação hospitalar. Ampliar a disponibilidade desta intervenção é essencial para reduzir o impacto global da doença cerebrovascular.

Background: Stroke stands as a main global cause of disability and mortality, with a notable impact on low- and middle-income countries (LMIC). The organization of stroke care through Stroke Units (SU) plays a pivotal role in lowering this burden, yet research on SU effectiveness predominantly stems from high-income countries. Aims: This study aimed to assess the impact of three globally available stroke care models implemented step by step over time on clinical outcomes and quality of care indicators at a public university hospital in Southern Brazil. Methods: We conducted a longitudinal observational study at a public university hospital in Southern Brazil. Patients admitted with acute stroke or transient ischemic attack in three periods were included - Before Stroke Unit (BSU) in 2005, when there was no standardized protocols for stroke management; Acute Stroke Unit (ASU) from 2009 to 2012, when patients were prioritized to receive thrombolysis and stabilization, but no multidisciplinary care took place after acute management; and after Comprehensive Stroke Unit (CSU) establishment from 2013 to 2015, which coupled acute management within ASU with subsequent multidisciplinary care and early rehabilitation. Demographic data, comorbidities, baseline National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), clinical outcomes and selected quality of stroke care indicators were assessed. Logistic regression was used to identify predictors of mortality. Results: 1889 patients were included, distributed between BSU (n = 226), ASU (n = 1073) and CSU (n = 590). Minimal or no disability (mRS 0 or 1) in 90 days was observed in 27.4% in BSU, 47.1% in ASU and 42.5% in CSU (p < 0.001). Functional independence (mRS 0 to 2) in 90 days was 46.6% in BSU, 60.3% in ASU and 56.3% in CSU (p < 0.001). Mortality in 90 days ranged from 33.8% in BSU to 10.2% in ASU and 7.7% in CSU (p < 0.001). Incidence of pneumonia was 29.4% in BSU, 16.3% in ASU and 12.5% in CSU (p < 0.001). Length of hospital stay (median [interquartile range]) was 13 [7 - 21] in BSU to 8 [4 - 14] in ASU and 7 [4 - 13] in CSU (p = 0.034). SU care (OR 0.28, CI 95% 0.17 - 0.47, p < 0.001) and thrombolysis (OR 0.38, 95% CI 0.19 - 0.79, p = 0.009) were independently associated with lower mortality. 9 Conclusion: These findings underscore the association of organized SU care with enhanced stroke outcomes, including reduced mortality, disability and complications, as well as improved stroke quality of care and shorter hospital stays in Brazil. Urgent efforts are warranted to extend the availability of this intervention, particularly in resource-limited settings.